26例肝窦阻塞综合征临床及影像分析

戚汝平 董景辉 李勇武 安维民 任洪伟 刘渊

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)是一种临床上较为少见的肝脏血管性疾病，又称肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)[1,2]。HSOS没有特异性的临床表现，确诊及治疗较为困难，预后不良，本研究通过回顾性分析26例HSOS患者的临床特点和影像表现，以期为诊治提供经验和参考。

资料与方法

一、 一般资料

选取2010年11月至2019年2月在解放军总医院第五医学中心收治的肝窦阻塞综合征患者26例，男11例，女15例，年龄25～82岁，平均(60.7±15.3)岁。所有患者根据服药史、手术史、实验室相关检验、临床表现以及影像学检查确诊，其中19例经肝脏穿刺活检病理明确诊断，排除酒精性肝病、布加综合征、自身免疫性肝病和胆汁淤积性肝病等。所有入组患者在行各项检查前均已签署知情同意书。

二、检查方法

CT扫描采用GE 64排 Lightspeed VCT，患者采取仰卧位，扫描范围自膈顶至肝下缘，常规扫描层厚5 mm、层间隔0.33 mm，管电压120 kV，管电流250 mA，准直为64次×0.625 mm，使用对比剂碘普罗胺 (规格为300 mgI/mL)，以2 ml/s流速注射80 mL，进行三期增强扫描。观察图像：窗宽190～40 HU，窗位30～45 HU。MR扫描采用GE 1.5 T Signa HDxt MRI扫描仪，扫描参数：TR 1900 ms，TE 64 ms，b=800 mm2/s，层厚8 mm，层间距1 mm，视野38 cm×38 cm，矩阵128×128，激励次数NEX为2，于呼气末屏气采集。平扫后行四期动态增强扫描，对比剂为钆贝葡氨酸注射液，剂量为0.15 mmol/kg，注射流率为 2 mL/s，扫描延迟时间：动脉期为对比剂注射后20 s，门静脉期为50 s，平衡期为90 s，延迟期为600 s，扫描范围从膈顶至肝脏下缘。

三、影像表现观察及分析

由两名从事肝脏影像诊断经验丰富的高年资医师分析，如出现不一致意见则由第三名副主任医师进行协调统一。主要对肝脏形态、大小、密度及信号、腹水、增强扫描肝脏密度及信号强化改变，肝脏血管显影情况进行观察和分析。

结 果

一、临床表现

26例患者均以腹胀、乏力、纳差、尿黄、头晕、恶心10 d至半年等临床症状和表现就诊，其中，腹胀出现腹水24例，乏力12例,纳差7例，其他临床表现还有呕吐、巩膜黄染、尿黄、厌油、双下肢水肿、胸闷、喘憋等。

二、手术及服药史

26例肝窦阻塞综合征患者中，1例为肝移植术后患者，1例为肾移植术后患者，均有明确的化学治疗史，1例患者病因不明。其余23例患者均有明确的中草药服用史，主要为土三七、如意龙军粉、中草药方剂、汉三奇叶及根茎，其中服用土三七者最多，占80.8%(21/26)，服用方式主要为熬水、泡酒、粉剂口服以及配入其他中药煎服，服用时间从1 d至3年不等，发病时间为服用后1 d至2年余，用量为1～100 g/d，其余服用中草药患者均为煎服，用量不详。

三、实验室检验

入组肝窦阻塞综合征患者中ALT升高17例，为(45～673)U/L,平均171.2 U/L；AST升高20例，为(42～742)U/L,平均471.8 U/L。24例患者病毒性肝炎指标均为阴性，2例HBV标志物阳性。糖类抗原CA125升高23例，为(70.3～1552)U/mL，平均428.0 U/mL，其中3例同时伴糖类抗原CA199轻度升高，为(45.04～92.68)U/mL。其余3例患者2例未行糖类抗原CA125检验，1例患者CA125 19.68 U/mL。在23例糖类抗原CA125升高的患者中，有18例患者行胃肠镜、妇科超声及盆腔核磁等相关检查，均未发现占位性病变。26例患者中，20例未进行复诊，6例患者经过治疗后病情好转，定期住院复诊，最长时间为4年，复查后CA125均较治疗前降低或恢复至正常。

四、影像学表现

26例患者有11例单独行MR检查，10例单独行CT检查，4例同时行CT及MR检查，1例未行CT或MR扫描，仅行超声检查。CT或MR检查提示肝脏肿大9例，脾脏增大11例，腹水24例，肝脏密度及信号不均21例，增强扫描强化不均匀23例，肝静脉变细或显示不清11例，同时行CT及MR扫描的4例患者两种影像学表现类似。见图1。

讨 论

肝窦阻塞综合征可能与造血干细胞移植、肝切除及肝移植后的化学治疗、中草药的使用有关[2-4]。本组26例患者中有2例是肝移植及肾移植行化学治疗后起病。目前我国最常见的病因为服用土三七等含有吡咯生物碱的植物所致，文献报道土三七导致的肝窦阻塞综合征占比为50.0%～96.3%[1,5]。本组21例患者因各种方式服用土三七起病，占总病例数的80.8%，与文献报道一致。

图1一例男性62岁肝窦阻塞综合征患者的CT、MR及病理图像 A CT平扫显示肝实质呈不均匀低密度；B CT增强扫描肝实质强化不均匀，呈斑片样强化，肝静脉显示不清；C MR平扫显示肝实质信号不均匀；D MR T2WI序列显示肝实质信号不均匀，肝周可见腹水信号；E MR增强扫描显示肝实质强化不均匀，肝静脉显影不清；F 肝脏穿刺活检镜下表现：肝组织内肝小叶结构紊乱，纤维间隔易见，但未见典型假小叶结构形成，部分中央静脉周围纤维组织增生，个别区域肝窦扩张，汇管区内小叶间静脉扩张、分支增多，少量炎细胞浸润，未见明确界面炎；肝细胞区域性水样变性，少数肝细胞脂肪变性(HE×100)

土三七中的有毒成分吡咯生物碱进入肝脏后，可以损伤血管内皮及周围的肝细胞，从而导致肝窦阻塞综合征[4,6,7]。本组患者年龄以中老年居多，女性多于男性，与文献报道结果相近[5,6,8-10]，可能与中老年人腰背痛、高血压及心脑血管病等基础病较多，且保健养生意识较强有关。

本组26例患者主要的临床表现为腹胀、腹水、乏力、腹痛等，大部分患者出现了ALT和AST升高，有23例患者出现了CA125升高，另3例患者中，除2例未行CA125检验外，只有1例患者CA125在正常范围内。李康艳等[8]报道的80例患者中有60例出现CA125升高，最高可达988 U/mL。吴桐等[9]报道的7例HSOS患者CA125也均有不同程度升高，数值为27.5～963.70 U/mL。出现CA125升高的原因可能是由于腹腔积液的刺激使得CA125生成量增大，而肾脏对其的清除量减少。本研究中23例CA125升高的患者影像学检查均提示腹水，1例CA125正常的患者影像学检查提示无明显腹水，也比较符合这种推论。虽然很多顽固性腹水也可以导致CA125升高，以其作为肝窦阻塞综合征的诊断指标无特异性[8]，但是对于临床诊断也有一定意义，可以避免不必要的检查，为患者减少痛苦和经济负担。本研究中的患者大部分因CA125不明原因升高。行胃肠镜、影像学及妇科相关检查均未发现占位性病变，此外部分患者经过治疗好转后，复查CA125均较治疗前降低或恢复至正常。

影像学检查对于肝窦阻塞综合征的诊断及随访有重要价值。文献报道，绝大多数病例影像学检查可见腹水，同时由于肝小静脉及肝窦内皮细胞等的损伤可导致肝脏淤血肿大以及肝细胞坏死，CT可表现为肝脾肿大及肝脏呈不均匀低密度，MRI也可表现为肝脏信号不均匀，可呈不规则状或斑片状[1,11-13]。增强扫描肝实质呈不均匀强化，门脉期及延迟期可出现不均匀的延迟强化，部分还可以观察到肝静脉变细或显示不清，以及与正常肝组织灌注交错而形成的“地图样”或“斑片状”强化，这种强化较有特点，但对于诊断肝窦阻塞综合征不具有特异性。本研究中患者影像学表现与文献类似[14-16]，绝大部分患者均有腹水，同时伴有肝脾肿大、肝脏密度及信号不均匀、增强扫描强化不均匀以及肝静脉变细或显示不清。同时行CT及MR扫描的4例患者两种检查影像学表现类似。

总之，肝窦阻塞综合征的发病人群以中老年居多，当临床上出现突发的以腹胀、乏力、纳差为表现的患者，且有肝功能异常，CA125升高时，应反复追问其有无服用中草药尤其是土三七以及手术后化学治疗病史，在排除其他病因引起的肝脏疾病的情况下，结合影像学表现特点可考虑诊断本病。