乙型肝炎疫苗免疫是预防HBV母婴传播的关键——对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019 年版)》的管见

崔富强

乙型肝炎(乙肝)是影响我国人民健康的重大传染病，经过30 多年的努力，我国取得了举世瞩目的乙肝防控成就[1]。由于我国既往感染HBV 者众多，新发感染仍不断产生，因此，从源头上阻断HBV 母婴传播的发生，以及对既往感染者实施规范的诊疗，是目前和今后一段时间我国需要开展的重点工作，预防HBV 母婴传播也成为大家关注的热点。

近期，中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心发布了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019 年版)》[2](以下简称《指南》)，中华医学会感染病学会和肝病学分会也联合发布了《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[3]，这些指南旨在指导医疗卫生机构实施科学、合理、规范、有效的预防和控制实践，最大程度发挥资源的有效利用，从而加快我国实现世界卫生组织(WHO)制定的2030 年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标。中华医学会感染病学分会和GRADE 中国中心发布的《指南》，对阻断HBV 母婴传播预防策略的推荐意见并没将乙肝疫苗在预防HBV 母婴传播的关键作用优先推荐，这样会导致临床机构过多地关注HBsAg 阳性母亲的抗病毒治疗，而忽视了最经济、最有效的预防接种策略。为此，笔者就该指南的有关推荐意见进行讨论。

母婴传播是HBV 感染的最主要传播途径。新生儿期感染后，90%以上会发展为慢性感染。我国现有的慢性感染者中，大部分是通过母婴传播感染的。在阻断HBV 母婴传播方面，《指南》共有13 条推荐意见，在最后推荐意见13 指出“慢性HBV 感染孕妇所生婴儿应在出生12 h 内尽早完成乙肝疫苗和100 IU HBIG 的联合免疫，并在1 月龄和6 月龄分别接种第2 针和第3 针疫苗(1A)”。

首先，《指南》将预防接种的推荐意见放在最后，没有体现出预防为主的策略，容易引起公众的误解，临床工作者在实践中容易理解为实施抗病毒比开展预防接种更优先和更重要，忽视应该做好出生后24 h 内接种乙肝疫苗的关键措施。从全球成功地控制乙肝的实践来看，预防接种是根本和基础，实施对孕产妇的筛查和治疗，虽然是有效的，但能带来的额外收益很有限(图1)。

图1 我国预防HBV 母婴传播策略

其次，预防HBV 母婴传播，不仅是要对HBsAg 阳性母亲的新生儿，还应包括HBsAg 阴性和不详母亲的新生儿。由于我国94%的新生儿母亲为HBsAg 阴性，这些儿童尽早保护，可预防早期和后期感染[4]。因此，保护这些大部分的儿童，是需要最优先考虑的问题。此外，由于尚有部分孕妇在分娩前没有检测HBsAg，因此存在潜在的感染HBV 风险，应该明确提出具体的推荐意见。我国免疫规划程序[5]中提出，HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早接种第1剂乙肝疫苗；HBsAg 阳性或不详母亲所生的早产儿、低体重儿也应在出生后24 h 内尽早接种第1 剂乙肝疫苗，并在满1 月龄后，再按0、1、6 月程序完成3 剂次乙肝疫苗免疫。《指南》过于关注约2%高HBV DNA 载量母亲的新生儿这一少数人群，缺少对约94% HBsAg 阴性和4% 低HBV DNA 载量母亲的新生儿的推荐意见[4]。

第三，《指南》未提出对婴儿接种第3 针乙肝疫苗后1 ～ 5个月检测HBsAg 和抗- HBs 的推荐意见，这是儿童乙肝疫苗免疫成功与否的关键策略，对HBsAg 阳性儿童进行随访，对抗-HBs 阴性儿童进行乙肝疫苗补种，这是预防HBV 母婴传播策略的重要组成部分，不可或缺。

《指南》建议慢性HBV感染母亲所生婴儿“定期监测其抗-HBs 水平，必要时加强免疫”。但《指南》没有提出具体的监测时间，以及何种情况下加强和如何加强等。该指南首次提及加强免疫的概念，然而，加强免疫在全球范围内都是不推荐的。指南提出加强免疫需要有证据支持，否则难以令读者信服。

WHO 估计，2015 年，HBV 感染每年导致88． 7 万人死亡，2015 年全世界有2． 57 亿人为慢性HBV 感染[6]。大多数死亡是由于出生时或出生后最初几年感染HBV 所致。感染越早，发生慢性感染的可能性越大[7]。围生期HBV 感染是一些乙肝高流行地区最常见的传播形式之一。自1992 年以来，WHO 建议将乙肝疫苗纳入婴儿常规免疫(WHA 45． 17 决议)。2017年，全球乙肝疫苗3 针接种的覆盖率为85% 。WHO 还建议在新生儿出生后24 h 内及时接种乙肝疫苗，以预防围生期感染(2017 年全球儿童首针及时接种覆盖率为43% ，非洲国家HBsAg流行率为2． 3% ，而2017 年首针及时接种率仅为10%)[8]。为新生儿提供乙肝疫苗常规免疫，包括提供首针及时接种，可预防大多数儿童早期感染和病毒载量较低的妇女传播给新生儿的围生期感染。

基于母婴传播仍是导致我国慢性感染者的主要原因，我国预防HBV 母婴传播的主要策略应该是：(1)对所有孕妇筛查HBsAg 和HBeAg。如有条件，对HBsAg 阳性孕妇定量检测HBV DNA；(2)对HBsAg 阴性母亲的新生儿进行乙肝疫苗免疫；(3)对HBsAg 阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗和HBIG 联合免疫，重点是HBeAg 阳性孕妇所生的新生儿；(4)对高病毒载量孕妇给予抗病毒药物预防；(5)HBsAg 阳性母亲的婴儿完成第3 针乙肝疫苗后1 ～ 5 个月检测HBsAg 和抗-HBs，对HBsAg阳性婴儿进行监测和随访；对抗- HBs 阴性婴儿补种乙肝疫苗。

预防HBV 母婴传播的关键策略是对新生儿进行乙肝疫苗或乙肝疫苗与HBIG 联合免疫，对高病毒载量孕妇抗病毒预防是补充措施。因此，从根本上预防HBV 新发感染，尤其是利用预防接种策略阻断母婴传播是我国控制乙肝的根本和基础。预防HBV 的母婴传播，需要利用科学证据引领良好的临床实践，才能确保发挥最大的成本效益和成本效果。