关节镜辅助下踝关节融合术对踝骨关节炎患者手术情况、术后恢复的影响

齐 亮, 秦 妮, 赵赞栋

(1. 西安交通大学附属红会医院 中西医结合骨科, 陕西 西安, 710054;2. 陕西省西安市中心医院 重症医学科, 陕西 西安, 710000;3. 西安交通大学附属红会医院 手外科, 陕西 西安, 710054)

踝骨关节炎为踝关节常见退行性病变之一，好发于踝关节骨折或韧带损伤患者，临床表现主要为关节肿胀、疼痛、畸形以及活动受限等，严重时甚至会致残[1-3]。如保守治疗方式对踝骨关节炎患者无效，则需进行手术治疗，其中踝关节融合术是临床公认的首选术式，然而术中必须牺牲相应骨关节，会引起生物力学改变，出现邻近关节退变现象。研究[4-5]指出，采用关节镜辅助进行踝关节融合术，能够促进骨融合，降低术后并发症风险，可获得良好的手术疗效。本研究探讨了关节镜辅助下踝关节融合术对踝骨关节炎患者手术情况与术后恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月—2018年1月收治的140例踝骨关节炎患者作为研究对象，入选标准: ① 接受保守治疗后无效，病程达6个月; ② 术前经X线片检查证实为踝关节退行性病变; ③ 具有手术适应证，且同意进行手术治疗; ④ 了解两种术式后签署知情同意书; ⑤ 符合伦理委员会提出的研究审批要求。排除标准: ① 踝关节间隙或软组织感染; ② 合并心脑血管疾病或者凝血功能异常; ③ 处于哺乳期或妊娠期; ④ 伴精神类疾病，无法配合诊治者。按照入院顺序单双号将入选患者分为2组进行前瞻性研究，各70例。观察组男42例，女28例; 年龄38～72岁，平均(55.13±5.86)岁; 体质量指数(BMI)为(22.63±2.37) kg/m2; 病程3～16年，平均(9.25±1.37)年; 疾病类型为创伤性关节炎25例，骨性关节炎18例，类风湿性关节炎27例。对照组男45例，女25例; 年龄36～74岁，平均(55.20±5.89)岁; BMI为(22.58±2.34) kg/m2; 病程4～15年，平均(9.31±1.40)年; 疾病类型为创伤性关节炎30例，骨性关节炎15例，类风湿性关节炎25例。2组性别、年龄、BMI、病程及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组采用关节镜辅助下踝关节融合术: 采用持续硬膜外麻醉措施，患者取仰卧位，适当垫高臀部，保持屈髋、患膝位。启动“C”臂X线机，仔细观察患侧踝关节情况。于踝关节前内侧做1条探查切口，并在关节镜辅助下经前外侧入路，详细探查患者踝关节腔病变，处理腔内残留软骨，同时清除硬化骨直至相应软骨下骨板产生渗血现象。术中注意尽可能保留骨组织，完成软骨清除后，需于部分骨硬化区做1个“微骨折”关节面，以促使其融合。将胫骨前骨赘充分清除，增加关节操作空间，然后清除关节软骨组织，后足后翻0～5 °。对踝骨内翻与外翻畸形进行适当调整，如畸形不严重，术中于关节镜辅助下即能调整，如畸形严重，需采取开放手术方法。“C”臂X机辅助条件下，选择胫骨内侧，以经皮方式放入2枚空心螺钉，并使克氏针经胫骨直至距骨(切忌进入距下关节)，注意胫骨-距骨关节面应紧密嵌压。

对照组采用开放性踝关节融合术: 于外踝中心上方5 cm左右部位做皮肤切口，顺着腓骨往下延伸约10 cm, 沿足外侧一直延伸至患者第四跖骨底。控制切口深达骨面，并剥离骨膜，充分显露手术野，然后在胫腓联合上方2 cm部位斜形截断腓骨，以此显露踝关节。清除关节软骨面、滑膜及纤维瘢痕组织，有效切除残留松质骨面，确保足处于5～10 °外旋、0 °背曲以及0～5 °外翻状态，采用薄型撑开器将其踝关节撑开，然后对合胫骨以及距骨，于“C”臂机透视下观察胫距关节对合情况，分别经皮由患者胫骨远端前侧及后侧植入导针直至距骨体后、前侧，顺着导针植入相应中空加压螺钉(购自瑞士Synthes公司)对胫距关节面进行加压固定，并于胫骨距骨外侧面有效置入加压钢板，采用螺钉固定之后，于“C”臂机透视下观察患肢力线是否良好，最后留置引流管，进行缝合处理。

1.3 观察指标

术后2组患者定期回院复查，详细记录各量表评分及并发症情况。比较2组治疗前后(术前、术后3个月、术后6个月)的视觉模拟评分法(VAS)评分、美国矫形外科足踝协会(AOFAS)踝-后足功能评分、踝关节评分标准(Kofoed)评分，并观察2组围术期指标(术中出血量、手术时间、术后关节融合时间、住院时间)、术后6个月内并发症发生情况(感染、力线异常、神经损伤、纤维性粘连、踝周肿痛等)。VAS评分[6]范围0～10分，评分越高表示疼痛越严重; AOFAS踝-后足功能评分[7]总分100分，评分越高表示踝功能较好; Kofoed评分[8]涉及疼痛(0～50分)、功能(0～30分)和活动度(0～20分)3项内容，评分越高表示踝关节功能较强。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 围术期指标比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后关节融合时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组围术期指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 治疗前后VAS评分比较

术前, 2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3、6个月时，观察组的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VAS评分比较 分

VAS: 视觉模拟评分法。与对照组比较, *P<0.05。

2.3 治疗前后AOFAS踝-后足功能评分比较

术前与术后3个月时, 2组AOFAS踝-后足功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后6个月时，观察组AOFAS踝-后足功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后AOFAS踝-后足功能评分比较 分

AOFAS: 美国矫形外科足踝协会。

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 治疗前后Kofoed评分比较

术前, 2组Kofoed各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3、6个月时，观察组疼痛、功能、活动度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后Kofoed评分比较 分

Kofoed: 踝关节评分标准。与对照组比较, *P<0.05。

2.5 术后并发症情况比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组术后并发症情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

踝关节融合术目前发展较为成熟，临床疗效显著，是大多数晚期踝关节炎患者的主要外科治疗方式[9]。随着踝关节镜技术的不断发展，临床采用踝关节镜技术辅助骨折固定、踝关节融合以及韧带重建等均已取得成功[10-11]。关节镜技术对于踝关节局部创伤导致皮肤条件较差的患者尤其适用，该类患者实施开放性手术一般无从下手，同时切口难以愈合，容易导致手术失败。与开放融合术相比，采用关节镜辅助踝关节融合术具有手术视野清晰、损伤更轻、清理彻底、术中出血少、术后住院时间短和并发症少等显著优势。然而，关节镜辅助下进行手术具有校正畸形能力差的缺点，故不适用于踝关节出现严重内外翻畸形患者[12-13]。

本研究显示，观察组患者术中出血量显著少于对照组，手术时间、术后关节融合时间和住院时间显著短于对照组，与相关研究[14-15]结论一致，说明相较于开放性踝关节融合术，关节镜辅助下踝关节融合术能减少术中出血，加快术后康复进程。分析原因，在关节镜辅助下进行踝关节融合术，医师手术视野清晰，利于确定合适切口与手术入路，从而避免损伤血管，降低术中出血量，且与传统开放性手术相比，关节镜辅助下踝关节融合术只需于踝关节前内侧及前外侧做长度5 mm切口直接进入，明显缩短了入路时间及术后缝合时间[15-16]。此外，小切口关节镜辅助手术不会严重损伤邻近软组织，且不损伤局部结构与周围血运，对患者术后关节融合更有利，从而缩短了住院时间[17-19]。本研究还显示，观察组术后3个月、术后6个月时VAS评分均显著低于对照组，术后6个月AOFAS踝-后足功能评分显著高于对照组，提示关节镜辅助下踝关节融合术益于患者术后疼痛症状的缓解，可促进踝-后足功能恢复。观察组术后3、6个月时的疼痛、功能、活动度评分均显著高于对照组，且并发症总发生率显著低于对照组，与李刚等[20]研究结论一致，说明关节镜辅助下踝关节融合术对踝骨关节炎患者术后关节疼痛、功能以及活动度恢复更为有利，且能降低术后并发症风险，改善患者预后[21-24]。

综上所述，相较于开放性融合术，关节镜辅助下踝关节融合术治疗踝骨关节炎患者能够降低手术风险，促进术后踝关节活动度与功能恢复，有效改善患者疼痛症状，减少术后并发症的发生。但本次研究具有样本量小、容易受个体差异影响等不足，有待后续开展大样本研究进一步深入分析。