肝素与柠檬酸盐局部抗凝法在危重烧伤脓毒症患者连续性血液净化中的效果比较

孙新建, 马海洋, 罗鸿涛, 彭佩玉

(陕西省西安凤城医院, 1. 重症医学科; 2. 儿科, 陕西 西安, 710016)

脓毒症是危重烧伤患者的严重并发症，属于失控性炎症反应，具有病情凶险、进展快等特点，可引起脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等，危及患者生命安全[1]。目前，临床医师在诊治危重烧伤患者时，高度强调对烧伤后脓毒症的预判以及干预措施，其中连续性血液净化技术(CBP)可有效减轻个体炎症反应，在危重烧伤脓毒症患者救治中效果肯定。充分抗凝是保证CBP顺利进行的重要前提。目前局部抗凝方法较多，相较于常规肝素抗凝的方法，柠檬酸盐抗凝方法虽然比较新颖，但研究[2]证明其在普通血液净化治疗中具有可行性，因而作者设想将柠檬酸盐抗凝法用于危重烧伤脓毒症患者CBP治疗中或也可行。本研究比较局部肝素抗凝法、局部柠檬酸盐抗凝法的应用效果差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在医院伦理学委员会监督下进行，共纳入2015年1月—2019年10月危重烧伤脓毒症患者90例。纳入标准: ① 患者年龄18～60岁; ② 经查体、病史查询等明确诊断为火焰烧伤，烧伤面积均在50%及以上; ③ 患者体征、临床表现以及生化检验结果均符合危重烧伤后脓毒症的诊断标准[3]; ④ 病历以及监测研究数据等均完整。排除标准: ① 合并高血压、肿瘤、糖尿病等基础疾病者; ② 合并心、肝、肺、脑、肾等脏器功能原发性病变者; ③ 应用过免疫抑制剂、激素治疗者; ④ 对肝素等药物过敏者。根据局部抗凝方案将90例患者分为2组, 2组患者在年龄、烧伤总面积、性别分布等方面比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 治疗方法

2组患者入院后均行气管切开、液体复苏、抗感染、呼吸机辅助呼吸以及器官功能支持等基础综合治疗，并应用血滤机(Prismaflex 型，内设柠檬酸盐抗凝程序，一次性应用血液透析过滤器型号为Prismaflex M150set)进行CBP治疗。经股静脉置入一次性无菌血液透析导管，建立CBP血管通道，应用持续静脉-静脉血液滤过模式，其中滤器为一次性用品。参数设置: 血流量180～200 mL/min, 置换液流速应依据患者病情设定，通常为2 000～4 000 mL/h, 前后稀释比例为3∶1, 持续8～12 h。血液滤过管道、滤器均事先使用预冲肝素25 000 IU、生理盐水3 000 mL配置的溶液浸泡，血液滤过时则冲洗肝素。

对照组在血液滤过启动时，取2 000～5 000 IU肝素(天津生物化学制药有限公司，具体剂量设定标准为30 IU/kg)持续泵入透析外循环, 5～10 IU/(kg·h); 同时输注对抗剂量鱼精蛋白，其中1 mg鱼精蛋白应对抗肝素100 IU。血液净化后每隔4 h检测凝血功能指标，根据活化部分凝血活酶时间的检测结果调整肝素使用剂量，将活化部分凝血活酶时间维持在正常范围1.5～2.0倍。若创面出血加重或有新出血部位，则结束血液净化治疗。

研究组在血液滤过启动时，取0.04 g/mL柠檬酸盐抗凝剂(上海微蒙生物技术有限公司)经动脉端输注，初始输注速度是200 mL/h, 静脉端输注葡萄糖酸钙0.1 g/mL, 速度是23 mL/h。此后每隔4 h检测血清钙离子、凝血常规指标，依据血清游离钙离子水平调整柠檬酸盐、葡萄糖酸钙的输注速度。

1.3 观察指标

① 观察2组患者的凝血功能指标变化: 在血液净化治疗前、治疗后进行静脉血检测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。② 观察2组患者的炎症因子指标变化: 采集静脉血，检验血清降钙素原、C反应蛋白水平。③ 比较2组患者不良反应发生率，包括低钙血症、新发出血、创面出血加重。

1.4 统计学方法

2 结 果

治疗后, 2组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均延长，但研究组显著短于对照组(P<0.05), 见表2。治疗后, 2组患者的血清降钙素原、C反应蛋白水平均降低，且研究组显著低于对照组(P<0.05), 见表3。研究组发生低钙血症1例，不良反应发生率为2.22%; 对照组发生新发出血3例，创面出血加重9例，不良反应发生率为26.67%。研究组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

CBP作用机制为[4-8]: 血液净化可有效改善患者血管张力，改善休克症状，但需配合充分、有效的局部抗凝治疗，这是保证CBP顺利开展的必要条件。既往临床上主要应用肝素进行抗凝治疗，其具有价格低廉、检测简单、可在体内快速分解等优势，但用于血液净化患者抗凝治疗中存在出血率高等缺点[9-10]。本研究结果显示，对照组不良反应发生率高达26.67%, 主要为创面出血加重、新发出血，而研究组仅出现1例低钙血症，安全性优于对照组。

表2 2组治疗前后的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组治疗前后的血清降钙素原、C反应蛋白水平比较

与对照组比较, *P<0.05。

研究[11-12]发现肝素可引发血小板减少症，这也是导致患者出血的重要因素。危重烧伤脓毒症患者本身存在较高的出血风险系数，特别是手术治疗时，有活动性出血现象，此时进行CBP抗凝、创面止血治疗，可造成治疗目标的矛盾[13-14]。本研究结果显示，研究组、对照组治疗后的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均延长，但研究组显著短于对照组，与丁羚涛等[15]研究结果一致，表明在危重烧伤脓毒症CBP治疗期间实行抗凝治疗可延长凝血时间，提高创面出血的风险系数，而应用柠檬酸盐进行抗凝治疗可减轻对患者凝血功能状态的影响，降低出血风险。柠檬酸盐可通过螯合血液内游离钙离子来达到抗凝目标，只要补充了钙离子，柠檬酸盐仅需抗凝滤器内血液，对全身的凝血功能的影响较小[16-18]。2组患者治疗后炎症因子水平均降低，且研究组显著低于对照组，表明柠檬酸盐用于抗凝治疗中可有效降低炎症因子水平。

综上所述，危重烧伤脓毒症患者CBP治疗中应用局部柠檬酸盐抗凝法的安全性较高，对凝血功能指标影响较小，且抗炎效果突出。