影响耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患儿死亡的危险因素分析

涂继军

河南省郑州市第七人民医院 450006

近期由于碳青霉素烯类抗生素药物使用频繁，致使肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药性(CRKP)逐年上升[1]。近期细菌耐药性调查报告显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物如亚胺培南以及罗美培南等耐药性从不足1%升至15%以上，部分医院甚至出现CRKP大量爆发情况[2]。这种肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物高耐药性致使感染此细菌患儿治疗效果欠佳，造成患儿死亡率较高且病情长期不愈。儿童因为免疫系统发育不完善容易感染各种细菌，肺炎克雷伯菌为儿童感染常见细菌之一[3]。目前研究者们已对CRKP患儿耐药机制进行了相关探索[4-5]，但是对于CRKP患儿预后不佳影响因素探究较少。本研究对我院CRKP患儿相关资料进行分析总结，确定导致CRKP患儿死亡的危险因素，为后期CRKP患儿科学用药提供有效依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对2013年3月—2019年3月在我院进行治疗的209例CRKP患儿资料予以回顾性分析。纳入标准：(1)依据相关感染标准确诊为CRKP；(2)患儿耐药性经由药物敏感试验培养结果证实；(3)年龄1～11岁；(4)患儿所有资料完整。排除标准：(1)感染多种细菌患儿；(2)肺炎克雷伯菌感染但对碳青霉烯类药物敏感的患儿；(3)正在参与其他研究的患儿；(4)存在资料缺失的患儿。依据患儿预后情况将其分为死亡组(n=18)和存活组(n=191)。死亡组患儿男10例，女8例；年龄1～11岁，平均年龄(5.61±1.33)岁。存活组患儿男111例，女80例；年龄1～10岁，平均年龄(5.43±1.25)岁。两组患儿一般资料比较差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对两组患儿相关资料进行调查、比较与分析，相关资料包括：患儿性别、年龄、何处感染病毒，体质量指数、合并感染疾病、各种基础病、治疗使用抗生素情况、糖皮质激素使用情况、发生感染部位、住院时间、是否接受侵入性操作、接受静脉营养时间等。先行单因素分析，对于单因素分析有统计学意义因素再行多因素Logistic回归分析。

1.3 观察指标 影响CRKP患儿死亡单因素与多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 本研究中数据经由SPSS20.0软件分析，形如(均值±标准差)和例数(%)的计量资料与计数资料单因素分析采用t检验与χ2检验进行差异比较，多因素分析采用Logistic回归分析法进行，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CRKP患儿死亡单因素分析 两组患儿在体质量指数，白蛋白水平，住院时间，是否进行侵入性操作，治疗使用抗生素时间，治疗使用抗生素种类，治疗使用糖肽类、头孢类以及碳青霉烯类抗菌药物等因素上比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而两组患儿在年龄，性别，合并先天性心脏病，是否在医院感染肺炎克雷伯菌，感染部位，静脉营养支持时间，糖皮质激素使用时间，血液透析，治疗使用大环内酯类、喹诺酮类以及β内酰胺酶抑制剂抗菌药物等因素上比较差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 影响CRKP患儿死亡单因素分析[n(%)]

2.2 影响CRKP患儿死亡多因素Logistic回归分析 多因素Logistic分析结果显示，侵入性操作、治疗使用抗生素时间、抗生素种类以及碳青霉烯类抗菌药物为影响CRKP患儿死亡危险因素(P<0.05)，而体质量指数，白蛋白水平，住院时间，治疗使用糖肽类、头孢类抗菌药物不是影响CRKP患儿死亡危险因素(P>0.05)，见表2。

表2 影响CRKP患儿死亡多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺炎克雷伯菌为医院感染重要革兰氏阴性菌之一，儿童因为免疫力低下较易感染肺炎克雷伯菌。过去抗菌治疗中，碳青霉烯类抗生素药物一直是肺炎克雷伯菌感染后治疗主要药物，但是由于CRKP播散，碳青霉烯类抗生素药物治疗效果受到影响[6]。儿童因为身体器官正在发育，常用治疗CRKP抗菌药物如阿米卡星、替加环素以及多粘菌素等药物毒性较大，使其在CRKP患儿治疗使用中受到限制，导致部分患儿因为治疗效果不佳失去生命[7]。明确CRKP患儿死亡危险因素对于后期患儿治疗方案制定、抗生素药物使用以及患儿预后情况改善均具有重要临床意义。

本研究中多因素结果显示，影响CRKP患儿死亡危险因素为：侵入性操作、治疗使用抗生素时间、抗生素种类以及碳青霉烯类抗菌药物。侵入操作包括机械通气时间过程、各种置管插管，其容易使患儿出现机械损伤，破坏了患儿身体正常保护作用，机体对外界防御作用降低，造成病原菌更易侵入，抗生素难以达到置管插管通道所致生物膜，致使抗菌效果不佳，这些部位细菌灭杀不充足而产生耐药性[8]，所以CRKP患儿可以通过规范侵入操作减少CRKP发生来改善患儿预后。抗生素使用不当为导致CRKP发生重要原因之一。马红映等[9]认为碳青霉烯类抗生素使用为CRKP感染患儿预后不良独有危险因素，本研究结论与其研究结果相符。本研究认为治疗使用抗生素时间、抗生素种类也是导致CRKP患儿预后不佳危险因素，肺炎克雷伯菌患儿感染后痰液培养阳性率不高以及覆盖程度广、用药力度大抗菌药物使用，使细菌对抗生素耐药性增加，基因变异速度加快，致使CRKP大量出现，从而造成其后抗生素治疗难度加大，患儿预后情况受到影响[10]。本研究多因素分析显示CRKP患儿体质量指数与白蛋白水平不是影响患儿死亡危险因素，但是单因素结果显示其对患儿预后存在一定影响。陈娅等[11]研究显示血清蛋白水平过低，患儿身体循环会因为血浆胶体渗透压水平降低受到影响，致使患儿身体各个器官功能存在障碍，导致患儿感染CRKP概率大大上升。体质量过高患儿身体素质可能更好，身体各器官发育更完善，免疫功能发育较体质量低患儿更成熟，对细菌防御功能更强，患儿预后情况更好，提示改善CRKP患儿预后也可以从提高患儿体内白蛋白水平，增强患儿营养，提升患儿体质量着手[12]。

综上，影响CRKP患儿死亡危险因素有侵入性操作、抗生素使用时间、抗生素使用种类以及碳青霉烯类抗菌药物使用，可以通过减少侵入性操作以及合理应用抗生素来改善患儿预后。