乐奥尼龙绳联合钛夹荷包封闭溃疡面在急性非静脉 曲张性上消化道出血中的临床应用*

邱洪清，何斌

（苏州大学附属张家港医院 消化内科，江苏 张家港 215600）

目前，我国成人急性上消化道出血年发病率约为（100 ～180）/10 万[1]，其中以急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage，ANVUGIB）为主，ANVUGIB年发病率为（19.4 ～57.0）/10 万[2-3]。ANVUGIB 虽经多方面积极治疗，目前仍有约13.9%的患者在发病后7 d 内再次出血，甚至需要外科手术，总死亡率达8.6%[3-4]，尤其是内镜下Forrest 分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四种情况的患者，属于高危患者，再出血风险更是高达22.0%～55.0%左右，按照国内外多家权威机构发布的指南要求，上述四种情况均需要及时行内镜下干预治疗[1，5]。金属夹夹闭止血术可用于一般性的活动性出血，但对于溃疡创面较大较深或某些特殊部位的病灶难以操作[6-7]。本研究采用尼龙绳联合钛夹荷包封闭溃疡面，一方面通过机械压迫来达到止血作用，另一方面减少胃内消化液及食物与溃疡面的接触，以期达到加速溃疡愈合的目的，均取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2015年7月－ 2019年3月126例 胃 镜检查明确为良性胃或十二指肠球部溃疡伴出血的ANVUGIB 患者，且Forrest 分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四种情况，均在入院24 h 内行内镜下治疗。其中，男77例，女49例；年龄25 ～68岁，平均47.2岁；胃窦部溃疡33例，胃角溃疡21例，胃体溃疡18例，球部溃疡36例，复合性溃疡18例，溃疡最大面积约2.0cm×2.5cm。按Forrest 分级为Ⅰa17例，Ⅰb28例，Ⅱa49例，Ⅱb32例。所有患者均明确告知手术疗效及手术风险，签署知情同意书，并愿意接受内镜下治疗及随访。

1.2 治疗器械

GIF-H260J 胃镜（日本奥林巴斯），乐奥尼龙绳（常州乐奥公司），和谐夹（南京微创公司生产），透明帽（奥林巴斯）。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 监测患者生命体征平稳，必要时可在术前适当使用镇静、解痉剂，有条件的地区可在静脉麻醉下进行，其中球部溃疡伴出血患者应在静脉麻醉下进行（因球腔空间小加上肠蠕动难以操作），胃镜前端戴上透明帽（对于胃体小弯、胃体后壁及球部溃疡有利于钛夹固定）。

1.3.2 第一种治疗方法 胃镜插入后首先找到溃疡病灶，并充分暴露溃疡面，保持视野清晰，确认病灶位置后无需拔出胃镜，用南京微创公司生产的和谐夹夹紧张开的乐奥尼龙绳套圈，直接经单通道胃镜活检钳道把尼龙绳送入胃内，置于溃疡面或旁边，用和谐夹沿溃疡边缘均匀间隔固定尼龙绳，固定点位于溃疡外缘约0.5cm 处，视溃疡面大小一般固定4 ～6 个点即可。然后缓慢收紧尼龙绳，逐步封闭溃疡面，通过压迫起到止血作用。最后生理盐水冲洗溃疡面，观察有无出血征象。

1.3.3 第二种治疗方法 ①将尼龙绳安装在尼龙绳释放器中，将部分尼龙绳伸出塑料管道外，保持手柄不动；②经内镜工作通道置入和谐夹至胃镜前端，张开并夹住尼龙绳，将和谐夹及部分尼龙绳回收入内镜中；③将尼龙绳释放器沿着镜身一起从患者口腔送入胃内，并将尼龙绳覆盖固定在溃疡一边，重复使用和谐夹将尼龙绳固定在溃疡面外缘；④助手保持尼龙绳释放装置不动，继续从内镜工作通道送入和谐夹将尼龙绳固定在缺损边缘，一般4 ～8 枚不等；⑤助手收手柄将尼龙绳环缩小，将病损面闭合，从患者口腔内退出尼龙绳推送器。上述两种方法均操作简单，各有优势，所有患者术后常规使用PPI 及止血药物，严密监测生命体征，24 h 后开放流质饮食。见 图1。

图1 内镜下所示Fig.1 Imaging of endoscopy

2 结果

所有患者均成功完成尼龙绳联合钛夹荷包封闭溃疡面，平均操作时间15 min（8 ～21 min）。其中，十二指肠球部溃疡病灶因球腔空间小加上肠蠕动难以操作，平均止血操作时间18 min，最长达21 min；胃窦部溃疡操作时间较短，平均11 min。止血成功率100%。术后无1例再出血及并发症发生。分别在术后半个月（或1 个月）、2 个月和半年后随访复查胃镜。术后平均随访6 个月，所有溃疡均愈合良好（S1 ～S2期）。见图2。

图2 术后复查胃镜Fig. 2 Gastroscope review after surgery

3 讨论

消化性溃疡是引起上消化道出血的主要原因，且再出血率及复发率高[8]，尤其是Forrest 分级中的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四种类型，属于高危患者，其再出血率更高，分别为55.0%、55.0%、43.0%及22.0%[5]。自2011年以来，先后有国内外多个权威机构制定治疗指南[1，5，9-10]，明确提出上述情况必须进行内镜下干预，以降低它的再出血率、外科手术干预及死亡率。据文献[11]统计，经积极内镜下治疗，其再出血率由18.4%下降至10.6%，急诊外科手术率由11.3%下降至7.6%，死亡率由5.1%下降至2.6%。目前，内镜下止血措施主要包括：药物喷洒、局部药物注射、激光、微波、氩离子凝固术、热钳、止血夹及近几年开始使用的Over-the-Scope Clip System（OTSC）止血夹[12]。对于大创面溃疡出血量大，尤其是动脉性出血，上述几种措施效果较差，最后一种OTSC 止血夹效果较好，但价格昂贵，在基层及边远地区医院无法普遍应用[13-14]。本文所采用的两种尼龙绳联合钛夹荷包封闭溃疡面操作方法类似，均简单易学，其中第一种方法不需重新拔出胃镜，直接通过内镜钳道置入尼龙绳，缺点是需要再次通过内镜钳道置入尼龙绳释放器勾住头端收紧尼龙绳，在部分胃底等操作困难部位有一定的操作难度；而第二种方法虽然需重新拔出胃镜后再置入胃镜，但最后无需再置入尼龙绳释放器勾住尼龙绳头端，释放过程相对简单。

本院在3年半内采用尼龙绳联合钛夹荷包封闭溃疡面，通过机械压迫达到了较好的止血效果，止血成功率100%，术后再出血率及外科手术率均为零。术后禁食24 h，7 ～10 d 后均安全出院，无任何并发症发生，所有患者均进行随访，半个月或1 个月后胃镜复查提示溃疡面明显缩小，大部分尼龙绳已脱落，2 个月后所有溃疡面均已愈合，半年后复查未见溃疡复发。笔者认为，尼龙绳联合钛夹荷包封闭在治疗ANVUGIB 中有以下优点：①无酸无溃疡，荷包缝合术后溃疡面缩小或封闭，阻隔了溃疡面和胃酸的接触，利于溃疡的愈合；②荷包缝合术可减小溃疡面黏膜之间的张力，且作用力更加牢固；③消化性溃疡的发生和幽门螺杆菌感染密切相关，且幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者更易并发出血，荷包缝合止血术使创面完全对合，让创面接触幽门螺杆菌的风险大大降低，更利于溃疡愈合及预防复发，具体机制及效果有待今后扩大病例样本进一步研究证实[15]。

综上所述，尼龙绳联合钛夹荷包封闭溃疡面止血效果安全、可靠，操作简便，使用材料价格低廉，值得在各级医院尤其是基层边远地区医院推广应用。