妇科恶性肿瘤致输尿管梗阻96例临床资料分析

何君伟，甘澍，向松涛，白遵光，古炽明，王树声

（广州中医药大学第二附属医院 泌尿外科，广东 广州 510120）

随着恶性肿瘤的发病率不断提升，肿瘤相关性输尿管梗阻患者也逐渐增多。可引起输尿管梗阻的恶性肿瘤主要来源于腹腔和盆腔，如妇科恶性肿瘤、消化道恶性肿瘤、膀胱癌和前列腺癌等。病变可以累及单侧输尿管或双侧输尿管的统称为恶性疾病相关性输尿管梗阻（malignant ureteral obstruction，MUO）[1]。临床上，此类患者预后相对较差，大部分是肿瘤晚期，失去了原发疾病根治手术的机会，若要解除输尿管梗阻，通常只能选择姑息手术解除，相比结石或单纯输尿管狭窄所致的输尿管扩张积液，其处理较为棘手。由于妇科肿瘤多位于盆腔子宫，与膀胱、输尿管位置邻近，而且妇科恶性肿瘤的患者接受放疗次数较多，故妇科恶性肿瘤所导致的输尿管梗阻在临床中最为常见。本研究收治96例因妇科恶性肿瘤所导致的输尿管梗阻患者，均接受姑息手术解除输尿管梗阻。现报道 如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年1月－2019年1月收治的因妇科恶性肿瘤所导致的96例输尿管梗阻患者的临床资料。所有患者均经计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）诊断为MUO，其中肿瘤侵犯或压迫所致输尿管梗阻78例（81.3%），放疗后引起输尿管瘢痕硬化和狭窄18例（18.7%）。两组患者年龄、累及单侧或双侧情况和原发肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见附表。

附表 两组患者一般资料比较Attached table Comparison of general date between the two groups

1.2 手术方法

所有患者均首选输尿管镜检+输尿管支架管（双J 管）置入术；截石位在静脉全麻或腰硬联合麻醉下行患侧输尿管镜检，如果能找到患侧输尿管口并顺利进镜，则在斑马导丝引导下留置F7 肿瘤支架管，置管后于手术台上即刻X 光透视确认双J 管位置。如支架管位置良好则可返回病房；如输尿管镜下置入双J 管不成功或X 线透视下见双J 管位置欠佳，则改俯卧位行B 超引导下患侧经皮肾穿刺造瘘，留置F8 肾造瘘管并固定。术后常规使用抗生素预防和治疗感染。出院后定期随访，每6 个月更换一次管道。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用独立资料t 检验，计数资料以例或率表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 短期随访

本组96例患者均顺利完成姑息手术，其中71例（74.0%）患者成功于输尿管镜下置入双J 管，25例（26.0%）双J 管置入失败，转为经皮肾穿刺造瘘术。两组患者中，肿瘤侵犯或压迫组输尿管镜下双J管置入成功率为70.5%（55/78），输尿管瘢痕硬化、狭窄组成功率为88.9%（16/18），虽然输尿管瘢痕硬化、狭窄组双J 管置入成功率高，但差异无统计学意义（P =0.192）。

32例急性肾衰竭患者术前肌酐平均为（532.3± 287.5）μmol/L，术后稳定后肌酐平均水平为（109.4± 24.3）μmol/L，配对t 检验比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。17例术前感染患者解除梗阻后均得到良好控制。所有姑息手术患者均顺利完成手术，肾穿刺造瘘患者均未出现其他脏器损伤及大出血，未出现重大并发症，病情稳定后出院，无围手术期死亡。

2.2 远期随访

96例患者随访2 ～50 个月，其中28例失访。随访68例，目前仍存活31例（45.6%）。71例第1 次顺利置入双J 管患者中，有19例（26.8%）在后期随访治疗过程中因为反复堵管或双J 管更换失败，转为肾穿刺造瘘术。19例患者从第1 次置入双J 管至转为行肾穿刺造瘘术的平均时间为（12.3±7.5）个月。留置双J管的相关并发症包括腰部不适、尿频尿急、血尿、感染、支架管欠通畅或脱落和支架管结石形成等。肾穿刺造瘘患者相关并发症主要包括腰部不适、肉眼血尿、感染、导管脱落、引流液混浊、造瘘管堵塞和造瘘口皮肤并发症等。

3 讨论

3.1 MUO 发病原因

MUO 发病原因有：①肿瘤浸润输尿管壁；②肿瘤或转移灶压迫输尿管；③肿大的淋巴结包裹或压迫输尿管；④放疗后输尿管瘢痕僵硬、腹膜后纤维化使得输尿管扭曲僵硬、管腔狭窄；⑤放疗后输尿管弹性减弱，蠕动输送尿液的功能受到影响[2-3]。以上被认为是恶性肿瘤的预后不良预测因子。国外学者[4-5]报道，MUO 的中位生存期小于1年。2018年ASAKAWA等[6]回顾性分析了92例MUO 患者，中位生存期只有258 d，仅19例（20.7%）存活1年以上。CORDEIRO等[7]报道了一项前瞻性研究，208例MUO 患者中位生存期只有144 d，住院期间死亡44例（21.2%）。本研究随访时间较短，且失访患者较多，目前仍有的随访患者仅存活31例（45.6%），未进一步行中位生存期分析，但考虑失访很大可能是患者已死亡，家属拒绝随访。因此，本研究随访患者总体预后也较差，与国外文献[6-7]报道相仿。在预测MUO 患者预后方面，有文献[7-8]报道美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能评分及肾功能是强有力的预测因子。YOON 等[8]分析了117例双J 管置入的MUO 患者资料，发现术前肾功能处于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4 至5 期患者的预后明显较处于CKD 1 至3 期的患者差，CKD 分期是MUO 预后的预测因子。CORDEIRO 等[7]的前瞻性研究则认为，ECOG 评分≥2 分是MUO 患者预后不良的危险因素。

3.2 针对MUO 的主要姑息手术方式

目前，针对MUO 的姑息手术方式有：逆行双J管置入术、经皮肾顺行双J 管置入术、经皮肾穿刺造瘘术、肾盂膀胱皮下分流术[9]。在引流方面，经皮肾穿刺造瘘术虽然是最优选择，但其通畅率及再住院率相对较低，有一定的出血、损伤风险，且长期留置肾造瘘管使患者生活质量变得更差，给患者带来一定程度的心理负担。1994年LINGAM 等[10]首先发明了肾盂膀胱皮下分流装置，并逐渐应用于输尿管梗阻患者。该术式在俯卧位超声或X 线引导下，选择肾背外侧穿刺入肾盏肾盂，造瘘成功后，置入分流导管并固定在皮肤上，经肾造瘘处切口，利用筋膜扩张器建立患肾至耻骨联合上方的皮下通道，于耻骨联合上方将分流导管的末端于皮下通道引出，经耻骨上方小切口行膀胱造瘘术[11-12]。但该术式损伤相对较大，恢复时间较长，通常用于内引流失败又无法接受经皮肾造瘘的肿瘤患者[13]。近年来，随着双J 管材料的不断更新换代，肾盂膀胱皮下分流术应用也逐渐减少。

3.3 不同手术方式的优缺点

输尿管内留置双J管操作相对简单，创伤小，重复性强，生活质量高，容易被患者接受。因此，对于MUO 患者，留置双J 管是首选方案。但并非所有MUO 患者都适用，主要原因是MUO 患者多伴有膀胱或输尿管被压迫，部分患者输尿管口在镜下无法明确辨别，或输尿管梗阻导致双J 管无法置入。据文献[5，14-16]报道，对于富有经验的泌尿外科医师，输尿管内留置双J 管治疗MUO 成功率为64.3%～84.0%。不同中心报道数据不一致，本研究逆行留置双J 管成功率为74.0%，与以往的文献大致相仿。WANG等[14]分析164例MUO 患者资料，认为术前肾盂积水＞ 30 mm 者、ECOG 评分≥2 分和CT、MRI 发现膀胱浸润者是逆行留置双J 管失败的危险因素，其中肾盂积水＞ 30 mm 者逆行留置双J 管失败率为87.5%，ECOG 评分≥2 分者失败率为66.7%，所以该学者推荐此三类患者应选择其他手术方式。即使初次逆行双J 管置入成功，但双J 管的管腔较细，留置在输尿管内容易受外源性肿瘤压迫或絮状物堵塞双J 管口，常导致双J 管堵塞，这也是临床中经常遇到的难题。尤其是传统的双J 管为硅胶树脂或聚氨酯材质制成，质地较软、管腔较细，抗外压能力有限，容易堵塞且不能在体内长期留置，部分患者后期更换支架管难度较大、失败率高，反复更换双J 管既增加医疗花费又降低患者生活质量。ASAKAWA 等[6]报道了92例逆行留置双J 管的MUO 患者，第1年双J 管通畅率为70.9%。本研究26.8%的逆行留置双J 管患者后期因双J 管堵塞或更换失败等原因转为肾穿刺造瘘术，平均时间为12.3 个月。

由于传统聚合物双J 管容易堵塞，开发并应用新型材料双J 管成为当前泌尿外科的研究热点。目前市面上已出现金属双J 管，Resonance 金属双J 管是为MUO 患者设计的。该双J 管由内置的安全丝和在外紧紧缠绕着的螺旋线圈组成，两端为实心钝性设计，无侧孔，整体形状与传统双J 管相仿，只是材料有所改进。该支架管由一种无磁性的复合金属构成，具有极强的抗压、抗拉伸和抗腐蚀能力，且不影响MRI 扫描，有利于肿瘤患者的复查随访。KIM 等[17]的一项前瞻性随机对照研究表明，金属双J 管的中位通畅时间为239 d，而传统聚合物双J 管通畅时间仅为80 d，金属双J 管的3 个月通畅率为90%，传统聚合物仅有35%；与传统聚合物双J 管相比，金属双J 管在MUO患者中应用疗效更佳，然而两组的总生存率则无明显差异。另外一项国外回顾性研究[6]则指出，金属双J管的一年通畅率为78.4%，传统聚合物双J 管组则只有61.1%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。国内学者[18]报道，金属双J 管3 个月通畅率为88.2%，而传统聚合物双J 管则只有30.4%。不同中心报道数据有一定差异，但基本都认为金属双J 管在MUO 患者中有着明显的优势。金属双J 管有可能成为MUO 患者的热门选择。

3.4 手术方式的选择

MUO 姑息手术方式多种多样，患者及家属是最终手术方案决定者，泌尿外科医生也是影响决策的关键。目前，临床上仍缺乏MUO 的专业指南及专家共识。爱尔兰有学者[19]报道了一项关于泌尿外科顾问医师的调查结果，该调查针对爱尔兰的泌尿外科顾问进行，有23 名顾问进行了有效回答，其中96%首选顺行留置双J 管，只有22%选择金属双J 管；39%选择4 ～6个月更换1 次双J 管，35%选择2 ～4 个月更换1 次，4%选择不足2 个月更换1 次双J 管。

综上所述，MUO 整体预后较差，治疗上应选择既能最大限度保证引流通畅，又能兼顾患者生活质量的方法，尽量减少带管及换管过程中给患者带来的不适。建议首选姑息手术方式为逆行输尿管双J 管置入，对术前判断逆行双J 管置入成功率不高的患者可直接选择经皮肾穿刺造瘘术。