支气管前方清扫隆突下淋巴结在单孔胸腔镜 肺上叶癌根治手术中的应用

商学谦，李简，赵虎

（北京大学第一医院 胸外科，北京 100034）

肺癌发病率及死亡率逐年增高，手术治疗已成为早期肺癌的最佳治疗方案。胸腔镜手术已经广泛应用于胸外科领域，而随着技术的进步及器械的发展，单孔胸腔镜技术越来越多地应用于胸外科手术中。它可以使患者快速康复，减轻患者疼痛，并达到美观的效果[1-4]。在单孔胸腔镜手术中，纵隔淋巴结清扫是手术难点之一，如何能够快速、创伤小、更加完整地切除纵隔淋巴结，是每一位胸外科医生追求的目标。本科摸索出一种单孔胸腔镜下切除隆突下淋巴结的新方法：经支气管前方清扫隆突下淋巴结。这种方法能够有效地缩短切除时间，更加方便术者操作。本文对比了本科应用支气管前方及支气管后方两种方法行隆突下淋巴结清扫，评估两种手术的相关数据及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京大学第一医院胸外科2016年6月－2017年1月应用单孔胸腔镜技术行肺上叶癌根治手术的患者20例，对比本科同期行单操作孔胸腔镜肺上叶癌根治手术的患者40例。所有患者术前常规行胸部CT、腹部及颈部淋巴结B 超、全身骨扫描和头颅核磁共振检查或者PET-CT 检查，排除远处转移。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 手术方式

1.2.1 手术步骤 两组患者手术均由有经验的胸外科医师完成。采用全身麻醉双腔气管插管或单腔气管插管联合封堵器进行单肺通气，体位均为侧卧位，腋下垫起。单孔胸腔镜组切口大小2.0 ～5.0cm（图1），手术切口选择在第3 肋间腋前线水平，胸腔镜放置在切口的背侧；单操作孔胸腔镜组操作孔大小2.0 ～5.0cm，观察孔位于第7 肋间腋中线水平，长度约1.5cm。两组患者术中大部分操作为吸引器及电刀配合完成，包括肿瘤切除、血管及支气管的游离和淋巴结清扫等。术中血管离断应用内镜下切割缝合器或结扎；支气管离断应用内镜下切割缝合器或电刀切断、支气管成型和可吸收线缝合（图2）。右肺癌患者清扫第2、4、7、8、9 组及第10 ～14 组淋巴结，左肺癌患者清扫第5、6、7、8、9 组及第10 ～14 组淋巴结。

图1 2cm 微单孔肺叶切除手术切口Fig.1 The incision of 2cm micro-uniportal lobectomy

1.2.2 清扫第7 组淋巴结方法 右肺上叶癌：将右主支气管向上牵拉，同时向下方压迫肺动脉主干，暴露隆突下区域，电刀游离右主支气管下方，向上游离至隆突，向后方游离至食管水平，下方由心包上方游离至左侧主支气管，完整切除隆突下淋巴结（图3）。左肺上叶癌：切断肺静脉后，1 号线缝合心包，向前方牵拉，将左主支气管向上牵拉，暴露隆突下区域，应用电刀沿左主支气管游离至右主支气管，完整切除淋巴结（图4）。

图2 支气管成形肺叶切除术Fig.2 Thoracoscopic bronchoplasty lobectomy

图3 右侧经支气管前方清扫隆突下淋巴结Fig.3 Anterior bronchus dissection of subcarina lymph nodes of right upper lobectomy

1.3 临床数据收集

本研究收集了患者的住院及手术相关信息，包括年龄、性别、术后住院天数、手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后总引流量、淋巴结清扫数目、疼痛评分及术后随访信息。疼痛程度采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价，得分越高，表明越痛。

图4 左侧经支气管前方清扫隆突下淋巴结Fig.4 Anterior bronchus dissection of subcarina lymph nodes of left upper lobectomy

1.4 统计学方法

应 用SPSS 19.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）统计软件对数据进行分析。计数资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t 检验，计数资料以例表示，用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后住院天数、术中出血量、术后总引流量、术后引流管留置时间和第7 组淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。单孔胸腔镜组（支气管前方清扫隆突下淋巴结）疼痛VAS 评分、肿瘤大小及手术时间均优于单操作孔胸腔镜组（支气管后方清扫隆突下淋巴结），差异均有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者均无术后严重并发症，无围手术期死亡病例，顺利出院。术后随访12 个月，期间均无出血、肺不张、胸腔包裹性积液和支气管胸膜瘘等并发症，患者影像学复查无复发、转移情况。见表2 和3。

表2 两组患者临床数据比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups （±s）

表2 两组患者临床数据比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups （±s）

?

表3 两组患者手术相关数据比较 （±s）Table 3 Comparison of the operation related data between the two groups （±s）

表3 两组患者手术相关数据比较 （±s）Table 3 Comparison of the operation related data between the two groups （±s）

?

3 讨论

纵隔淋巴结清扫对于接受手术的肺癌患者来说意义重大，它可以明确分期，有效提高患者的生存期，现在仍是肺癌根治手术的金标准。隆突下淋巴结尤为重要，无论是非小细胞肺癌还是小细胞肺癌、肺上叶癌患者还是肺中下叶癌患者，都建议清扫隆突下淋巴 结[5-7]。随着腔镜技术的普及，目前大多数胸外科手术都可以通过胸腔镜技术完成。胸腔镜技术很多方面都优于传统开胸手术，给患者带来了生活质量的提高。通过电视胸腔镜可以更加清晰地辨别胸腔的血管及淋巴结，为手术提供更好的视野。有研究[8]表明，通过电视胸腔镜技术，可以切除更多的淋巴结，同时减少术中副损伤，有利于患者快速康复，并且带来与传统手术一致的长期生存[9]。

随着技术及器械的进步，单孔胸腔镜越来越多地应用于胸外科领域，同时体现出更多的优势。单孔胸腔镜能够减少手术创伤，减轻术后患者疼痛，缩短术后住院时间，从而达到快速康复的目的[10-11]。对于术者来说，单孔胸腔镜视角更加接近开放手术，更加适合胸外科医生学习[12]。随着经验的丰富，越来越多复杂的手术，如袖状肺叶切除、血管重建或成型等，均可由单孔胸腔镜手术来完成[13]。很多传统三孔胸腔镜手术都可以被单孔胸腔镜手术取代[14]。但单孔胸腔镜存在其自身问题。一是由于其切口小，同时需放置胸腔镜及相关器械，手术器械之间相互干扰严重。为了避免干扰，笔者将胸腔镜固定于切口背侧，使手术操作空间增大，并且降低助手扶镜难度，操作时应用电刀配合吸引器完成，减少器械数量；而对于肺上叶肿瘤的患者，笔者将切口选择在第3 肋间腋前线水平，这样可以更加直观地处理肺门区域，同时采用自上至下顺行式处理血管及支气管，缓解胸腔镜对于神经的压迫，从而减轻患者术后疼痛。另一个是纵隔淋巴结清扫。对于单孔胸腔镜来说纵隔淋巴结清扫也是一个难点，尤其是隆突下淋巴结。单孔胸腔镜切口偏前，而隆突下淋巴结位于胸腔后方，隆突下区域的暴露是个很大的难点。有些医生将切口后移，这样对于肺门区域操作难度增加。目前，绝大部分术者采用将肺向前方牵拉方式暴露隆突下区域[15]，这种操作可能对肺造成损伤，同时视角会受影响。通过大量单孔胸腔镜手术经验，本科室采用了新型的清扫方式，即经支气管前方清扫隆突下淋巴结，可以更加清晰地暴露隆突下区域，同时减少肺部损伤。对于一些经后方暴露隆突下淋巴结困难的手术来说，这是一个很好的选择。

本研究中两组患者在术后住院天数、术中出血量、术后总引流量、术后引流管留置时间和第7 组淋巴结清扫数目等方面无明显差异，说明两种淋巴结清扫方式对于清扫隆突下淋巴结数目无明显差别。单孔胸腔镜手术整体手术时间短，两种方法清扫隆突下淋巴结的时间差异不大，但手术时间单孔胸腔镜组比单操作孔短，说明经支气管前方清扫隆突下淋巴结是一个可行的手术方案。单孔胸腔镜组患者术后疼痛较单操作孔胸腔镜组轻，因为单孔胸腔镜更加接近直视，胸腔镜角度一般为垂直于切口，对于肋间神经压迫较轻，从而减轻了患者的疼痛。

本研究仍存在较多局限，首先本文为回顾性研究，且入组例数偏少，会带来偏倚；其次，两组手术术者不同，会带来清扫淋巴结数目及时间的差异。因此，需要更大规模的前瞻性研究进一步证实。

综上所述，经支气管前方清扫隆突下淋巴结是一个可行的手术方案，在手术质量及安全性上得到了保证，可进行进一步推广。