内镜黏膜下剥离术治疗大面积食管早期癌的随访分析

毛艳会，文黎明，李林艳，杨亚玲

（四川绵阳四〇四医院 消化内科，四川 绵阳 621000）

内镜黏膜下剥离术（endoscopy submucosal dissec- tion，ESD）是近年来治疗消化道早期癌及癌前病变的一项新型微创手术，既能取得大块病理组织，又能尽量对病灶行治愈性切除，由于以上优点，ESD 现已得到广泛开展。随着内镜技术和设备的发展，早期食管癌的诊治水平也不断提高。目前，ESD 对食管早期癌具有较高的治愈率，有文献[1]报道，剥离范围小于管腔环周1/2 时狭窄率低。但对于术后黏膜缺损超过1/2 管周的患者尚缺乏对ESD 临床疗效及预后的评价。本研究旨在分析ESD 治疗黏膜缺损大于1/2 环周的大面积食管早期癌的临床疗效及预后情况，为后续工作积累经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月1日－2019年1月1日本院经内镜及病理诊断为食管早癌及食管黏膜伴异型增生并行ESD 治疗的55例患者资料。其中，男38例，女17例，年龄45 ～76岁，平均（60.4±8.2）岁。纳入标准：①食管黏膜剥离病变范围＞1/2 周；②术后病理提示肿瘤侵犯深度不超过SM1（黏膜下层＜ 200μm）；③术后病理为低级别或高级别上皮内瘤变（中-高分化鳞癌）。排除标准：①失访、临床资料不完整；②术后病理提示侧切缘、基底切缘病变残留追加手术或有脉管侵犯、合并有远处转移者。根据切除病变范围不同，分为A 组（1/2＜术后黏膜缺损＜3/4，42例）和B 组（3/4 ≤术后黏膜缺损≤全周，13例）。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF260 胃镜，透明帽，KD-611 IT 刀，KD-650Q Dual 刀，APC300 氩离子凝固器，KD-620 LR HOOK 刀，NM4L-1 注射针，FD-410LR 热活检钳，钛夹，HX-110QR 型可旋式钛夹释放器。

1.2.2 术前评估 术前借助白光内镜、放大电子染色内镜、超声内镜检查及内镜下碘染等对病灶范围及浸润深度进行综合评估，并行胸部CT 平扫+增强，排除淋巴结转移及远处转移风险。所有病例术前评估符合内镜下治疗适应证。

1.2.3 内镜下治疗 胃镜前端安置透明帽，以2%卢戈氏液进行食管染色，距离病灶周围0.5cm 处用氩气刀或海博刀标记，在黏膜下分多点注射肾上腺素+生理盐水+靛胭脂混合液，使病灶充分抬举，用Hook 刀或IT 刀或海博刀沿标记点切开黏膜后，在病灶下方对黏膜下层进行剥离，病灶剥离完毕后，对于创面可见的小血管应用氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）凝固或热活检钳处理[2]。

1.2.4 随访及后续治疗 术后禁食2 或3 d，流质饮食3 ～5 d 后可转为半流质饮食，给予患者质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）及胃黏膜保护剂常规治疗剂量4 周。以术后病理诊断作为最终诊断结果，符合治愈性切除标准的病例进行内镜和电话随访，记录患者术后进食症状和并发症等信息。术后第1年每3 个月复查1 次，以后每年复查1 次。每次复查行内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）+放大内镜（magnifying endoscopy，ME）检查，必要时碘染色结合活检进一步明确有无残留。若患者出现术后狭窄，按照食管狭窄程度分为3 级，Ⅰ级：食管直径0.6 ～1.0cm，能进半流质饮食者；Ⅱ级：食管直径0.3 ～0.5cm，仅能进食流质饮食者；Ⅲ级：食管直径＜ 0.3cm，进流质饮食有困难者。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据统计，计数资料用例或构成比（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后狭窄发生情况

随访周期3 ～48 个月，发生术后狭窄16例。其中，A 组3例（7.1%），B 组13例都有不同程度的狭窄。B 组中，Ⅰ级狭窄3例（18.8%，3/16），Ⅱ级狭窄5例（31.3%，5/16），Ⅲ级狭窄5例（31.3%，5/16）。

2.2 术后狭窄危险因素分析

两组患者在性别和病理类型方面差异无统计学意义（P ＞0.05），狭窄发生率和狭窄程度方面，差异有统计学意义（P ＜0.05），食管上段发生狭窄概率和程度明显高于食管中下段者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见附表。

2.3 两组术后狭窄治疗疗效

A 组有3例发生Ⅰ级狭窄，术后无明显进食梗阻感，于术后3 个月复查，镜身可通过，故未行进一步治疗。B 组13例均发生狭窄，Ⅱ级狭窄5例，其中1例病变位于食管下段，患者自觉无明显梗阻症状，未行特殊治疗，4例有梗阻症状，选择行球囊扩张治疗（附图），平均扩张3.5 次，症状改善为Ⅰ级狭窄症状，后续未进行进一步治疗；另有5例发生Ⅲ级狭窄，3例选择扩张治疗，平均间隔1 周扩张1 次，症状得以缓解，2例直接选择食管支架置入，取出支架后，其中1例症状改善为Ⅰ级狭窄，1例支架有移位，取出后反复出现Ⅲ级狭窄，反复球囊扩张5 次及再次支架置入，症状维持在Ⅱ级狭窄。

2.4 术后其他并发症情况

有5例患者（5/55，9.1%）在术后出现不同程度胸骨后疼痛，但在1 周左右均逐步消失。无1例发生迟发性出血、穿孔和发热等并发症。

附表 ESD 治疗食管大面积早期癌疗效的单因素分析Attached table Single factor analysis of the efficacy of ESD in the treatment of large area early esophageal cancer

附图 大面积食管早期癌ESD 诊治过程及术后随访Attached fig. ESD diagnosis and treatment of large area of early esophageal cancer and postoperative follow-up

2.5 随访情况

随访期间，记录患者有无进食梗阻感、能进食食物性质及呕吐等症状，指导患者定期复查胃镜。有2例（2/55，3.6%）分别在随访第1年和第3年复查胃镜，在食管其他节段发现早癌及癌前病变，并再次行ESD 治疗。

3 讨论

ESD 既能达到大块活检，又能达到治愈性切除病灶，目前已广泛运用于消化道早期癌的治疗。但食管ESD，特别是大面积的ESD，术后狭窄是常见并发症，且严重影响患者术后生活质量。既往有文献[2-3]报道，大面积食管早期癌ESD 术后患者88%～100%会有不同程度的食管狭窄。而对于剥离范围1/2 ～3/4环周的患者狭窄发生率相对较低，术后狭窄率在5%～28%，术后一般建议随访观察[4-6]。本研究剥离范围在1/2 ～3/4 间者狭窄发生率为7.1%，剥离范围≥3/4 者狭窄发生率为100.0%，与既往研究[2]结果相符。本文剥离范围≥3/4 者狭窄发生率偏高，可能与病例组成中剥离范围偏大有关。早期食管癌及癌前病变黏膜剥离范围在1/2 ～3/4 者在ESD 术后狭窄发生率相对较低，狭窄程度明显轻于剥离范围＞ 3/4 组，多为Ⅰ级狭窄，一般出现在术后1 ～3 个月。

对于大面积食管早期癌，研究ESD 后发生狭窄的危险因素的观点较多，统一的共识是黏膜下剥离范围是其独立危险因素[7-8]，与笔者的研究结果一致。也有研究[8-9]显示，大面积食管早癌ESD 术后狭窄可能与纵向长度、组织浸润深度、病变位置、术中固有肌层损伤以及止血夹使用数量等因素有关。本研究显示，ESD 术后狭窄的发生与病变位置有关，而且食管上段发生狭窄率及严重程度明显高于食管中下段，这与既往研究[6]相符。有研究[10]认为，食管上段本身较食管其他部位管径小，而笔者认为，这同时也可能与食管上段疤痕影响食管管腔蠕动和食物通过有关。另外，在ESD 治疗大面积食管早期癌的并发症方面，出血是常见的并发症，但在本研究中无1例发生术中大出血及术后迟发性出血，究其原因考虑有：一是样本量相对偏小，二是根据笔者前期积累的经验，在术中采用热活检钳强力电凝止血，术后创面可疑出血点予以热活检钳弱电凝预防性止血，明显降低了出血率。更深层的原因有待进一步行多中心、大样本的研究来佐证。

大面积食管早期癌ESD 术后狭窄系创面修复形成的疤痕性狭窄，属良性狭窄，现在常用的治疗方式为球囊扩张、放射性切开、食管支架置入，但是以上方法均是在一定程度上改善症状，不能根除，且需反复多次进行。对于剥离范围在1/2 ～3/4 者，若梗阻症状轻微，有学者提出术后建议密切随访，不应过度干预[6]，反复干预可能引起局部黏膜在修复过程中进一步形成疤痕。大面积食管早期癌ESD 术后狭窄一旦形成，治疗相对棘手。因此，应更着重于以预防为主。对于大面积食管早期癌ESD 术后狭窄的预防，现在报道的预防方式多样，包括预防性糖皮质激素、预防性球囊扩张术、预防性支架置入、抗疤痕药物、胃黏膜移植和组织工程方法等，均证实有一定疗效，当前以预防性使用糖皮质激素被广为接受和使用，但组织工程、胃黏膜移植等新的方法在临床应用上仍缺乏系统的、多中心的随机对照试验研究。不管何种方式进行预防，均具有利与弊，应充分权衡及与患者沟通后，选择合适方法进行。对于食管狭窄的处理，应该在保证病变完整切除的前提下，尽量多地保留正常食管黏膜，减少黏膜损伤，利于再生，提高此类患者后期生活质量。

有研究[11]报道，早期食管癌术后5年生存率达95%以上，内镜下切除治疗早期病变已成为国际国内指南和共识推荐的首选治疗方法之一。但在食管早癌及癌前病变ESD 治疗后，规律的随访也至关重要。目前，常用的随访方案为：术后1 ～3 个月、6 个月、12 个月复查胃镜，如无异常，12 个月后每年复查1 次胃镜。复查胃镜时除了常规NBI+ME 观察，最好结合碘染色进一步观察，以便于发现病变及时处理。随着ESD 的广泛开展和经验的积累，食管早期癌及癌前病变的治疗在达到预期疗效的同时，也将减少术中并发症以及降低复发率，内镜下食管良性狭窄治疗方案的不断改进，也使得ESD 术后食管狭窄能得到很好的解决。本研究为回顾性研究，可进一步进行大样本的前瞻性研究，将更具有临床指导意义。