PBL教学结合标准化病人在肾内科临床教学中的应用

张晓敏 董 华 孙晓彤 刘云启 高 洁

1 滨州医学院附属医院肾内科 山东 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院医学教育中心

标准化病人(Standardized patient，SP)又称模拟病人、病人演员或病人指导者，指经过特别培训后，能恒定、逼真地模拟临床病人的症状，同时记录并评估学生的临床操作技能，充当教师向学生提出反馈意见的人员。我国于1991年引入SP，越来越多的医学院校已将SP应用于临床教学。目前国内SP主要用于医学生临床技能考核项目，特别是在近几年国家医师资格分阶段考试实证研究中广泛应用，促使SP广泛应用及深入发展，但在日常临床教学中应用还处于探索中。将SP引入以问题为导向的学习(Problem-Based Learning，PBL)教学，不仅创设了逼真地临床情景，更重要的是使学生由被动的接受信息转变为在与SP交流中主动挖掘信息，提炼问题并解决问题。泌尿系统疾病尤其是肾脏疾病的诊断及鉴别诊断往往是学生知识掌握的薄弱环节，本研究旨在对PBL教学结合SP教学方式在肾内科临床教学的应用进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某医学院校五年制临床医学专业在某医院临床见习的2013、2014级四年级医学生作为研究对象，将学生分为三组：PBL教学组、PBL+SP教学组和传统教学组。其中选取2013、2014级临床医学专业教改班作为PBL教学组和PBL+SP教学组。2013级教改班共66人，随机分为PBL组33人，PBL+SP组33人；2014级教改班69人，随机分为PBL组34人，PBL+SP组35人。选取2013、2014级临床医学专业普通班作为对照组，其中2013级78人，2014级57人，共135人仍采用讲授式授课为主的传统教学方式进行肾内科教学内容授课，见表1。

表1 学生分组情况

1.2 研究方法

1.2.1 教学内容设计围绕内科学临床医学本科专业第四学年授课内容“肾病综合征”章节，PBL组及PBL+SP组用PBL案例的形式将肾病综合征的病因、病理、临床表现、并发症、诊断治疗及预后与诊断学中尿液检查、肾功能检查和泌尿系统常见疾病的鉴别诊断情景展现，并将肾穿刺活检术、肾脏病病史采集、医患沟通、肾脏病患者的饮食管理和健康教育等技能内容融合，使学生在掌握肾病综合征内容的同时，巩固之前所学诊断学知识，培养肾内科常见疾病的诊疗思维和医学人文素养。传统教学组按照定义、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后的顺序进行讲授，讲授过程导入PBL案例中的病例并进行分析。

1.2.2 PBL教学法实施方案教学安排包括3次课共6学时，完成PBL案例四幕的讨论。第1次课为2学时，对PBL案例第3、4幕讨论，提出问题；第2次课为3学时，对PBL案例第1、2幕进行小组总结汇报并讨论第3、4幕，再次提出问题，然后学生课后检索文献完成病例分析及机制图；第3次课为1学时进行小组汇报和教师反馈。

1.2.3 PBL+SP组教学实施方案在PBL教学法基础上，应用SP开展教学。首先在医院SP队伍中选用表演经验丰富的SP参与教学，对SP进行病史、症状、体征培训，考核合格后录用。在PBL教学第1次课上根据给出的案例情景，要求学生对SP进行病史采集和现病史书写。

1.2.4 授课方式传统教学组采用讲授式授课方式，安排3学时完成。

1.2.5 教学效果评价包括调查问卷和综合考核两部分。调查问卷内容包括满意度、学习兴趣、自主学习能力、医患沟通能力等；综合考核包括病史采集能力(40分)和理论知识(60分)考核，其中病史采集能力考核应用SP。

2 结果

2.1 调查问卷结果

2.1.1 学生对课堂总体满意度 PBL+SP组100%的学生对课堂评价为满意或十分满意，PBL组98.51%的学生对课堂评价为满意或十分满意，而传统教学组仅有80.74%的学生对课堂评价为满意或十分满意。PBL+SP组和PBL组学生十分满意和满意总和率明显高于传统教学组(P<0.05)，PBL+SP组十分满意率明显高于PBL组(P<0.05)，见表2。

表2 学生对课堂评价满意率比较/n(%)

注：与传统教学组比较，*P<0.05；与PBL组比较，△P<0.05。

2.1.2 PBL+SP组学生对SP再次参与教学意愿 PBL+SP组中46人十分愿意，22人愿意再次在教学中应用SP。

2.1.3 学生对教学效果评价在提高上课学习兴趣、自主学习能力、医患沟通能力、临床思维能力、知识掌握能力、语言表达能力、团队协作能力、批判思维能力及临床实践能力方面，PBL+SP组和PBL组得分明显高于传统教学组(P<0.05)，在提高上课学习兴趣、医患沟通能力、临床思维能力、语言表达能力及临床实践能力方面，PBL+SP组得分明显高于PBL组(P<0.05)，见表3。

表3 学生对教学效果评价结果比较

注：与传统教学组比较，*P<0.05；与PBL组比较，△P<0.05。

2.2 考试成绩 PBL+SP组和PBL组病史采集和理论知识成绩明显高于传统教学组(P<0.05)，PBL+SP组病史采集成绩明显高于PBL组(P<0.05)，见表4。

表4 学生考试成绩比较

注：与传统教学组比较，*P<0.05；与PBL组比较，△P<0.05。

3 讨论

PBL教学最早在20世纪60年代由McMaster大学提出并实施[1]，它是一种以问题为基础，以学生为主角，通过学生自学及教师引导相结合的小组讨论模式，围绕某一教学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。PBL理念在于引导学生将学习态度由被动学习转为主动学，通过学生的自主学习，发现问题和解决问题，过程中综合各部分知识，通过提炼和概括，形成更加明确系统的知识体系，同时通过小组协作，促进团队合作精神培养，促进学生个性的形成与发展。PBL教学现已较普遍应用到我国医学教育中，但在实际教学过程中，PBL教学也暴露出些许不足之处。如因学生知识储备不足和对传统授课模式的依赖性，以及PBL教学授课方式仍与临床真实情况的差异，导致学生提出的问题水平不高，教学效果有时达不到预期效果。由于“问题”来源性质与实际临床的差异性，往往会使PBL教学中的“问题”陷入困境；此外教师若在PBL教学中直接将问题提出，这与在实际临床工作中医学问题由医生与患者双向互动并基于患者提供的病情信息和检验结果，根据医学知识和以往实际病例凝练提出有差异。

SP教学法是由Abrahamson和Barrows在1964年首次提出，旨在提高医学生及住院医师的临床技能，将SP应用于医学教学被认为是医学生从课堂到临床实践的良好过渡[2]。SP教学是在临床实践中学习，有利于早期培养学生以病人为中心的临床思维及提升临床技能[3]，与本研究结果一致。在PBL基础上引入SP，使授课方式改变以往通过阅读案例情境这种相对枯燥的方式找出问题，而是基于实际，通过学生与SP面对面交流沟通，提炼病史，发现问题，提出问题，并从该问题出发，通过检索文件搜集资料，找到最后诊断及治疗方案，完成整个疾病系统的学习。学生通过自己主动学习收获知识，此种教学方式不仅有利于提高学生的学习积极性，而且锻炼了学生的理解能力、沟通能力、诊断技巧和临床思维能力，与本研究结果一致。

综上所述，在肾内科临床教学中运用PBL结合SP的教学模式，可提高学生的学习主动性、创造性，增加学习兴趣，提升学生的医患沟通、团队协作、批判思维及临床实践等综合能力，实现了由从“授之以鱼”向“授之以渔”的转变。