喉罩麻醉与气管插管麻醉对老年胫骨骨折患者术后应激反应与免疫功能的影响

肖鹏 曹磊 姚立群 张熙辉 胡万钧

(海南省中医院 1麻醉科，海南 海口 570203；2骨科)

胫骨平台骨折是骨科中常见关节内骨折，患者若未得到及时医治或处理方法不当极易导致膝关节功能障碍，影响患者日常生活能力。目前主要通过手术治疗，但术后患者需要较长时间康复，术后并发症较多，尤其是老年人，由于其自身身体素质等因素的影响，术后康复时间比年轻患者要长〔1，2〕。据报道〔3〕，为老年胫骨骨折患者选择恰当的麻醉方式有助于减少手术对机体的刺激，帮助患者顺利度过围术期，有利于减少肢体功能障碍的发生。本研究比较喉罩麻醉与气管插管麻醉对该类患者的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 搜集2015年1月至2017年12月于海南省中医院骨科诊治的老年胫骨平台骨折56例，入组患者均经三维CT、X线检查符合胫骨平台骨折诊断标准〔4〕。入组标准：年龄≥60岁；无手术禁忌证；无意识障碍；签署知情同意书。排除标准：凝血障碍者；精神疾病者；存在严重胃食管反流者；合并水肿、喉头急慢性炎症者。将56例患者依据随机数字表法分为对照组、观察组。对照组28例，男15例，女13例；年龄60～78〔平均(65.34±3.22)〕岁；损伤合并情况：合并半月板损伤15例、合并交叉韧带损伤8例、合并侧副韧带损伤5例；受伤原因：交通事故14例、高空坠落10例、重物砸伤4例。观察组28例，男16例，女12例；年龄60～79〔平均(65.86±3.10)〕岁；损伤合并情况：合并半月板损伤12例、合并交叉韧带损伤10例、合并侧副韧带损伤6例；受伤原因：交通事故15例、高空坠落7例、重物砸伤6例。两组性别、年龄、受伤原因等因素对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 叮嘱患者术前12 h禁食、8 h禁饮；术前30 min予以阿托品0.5 mg，通过肌内注射给药，随后予以地西泮10 mg。接待患者进入手术室，为患者做好常规氧气吸入，采取心电监控仪监测患者生命体征变化，开放上肢静脉通路，予以乳酸林格氏液。两组接受同样方式的麻醉诱导，包括丙泊酚(2 mg/kg)、咪达唑仑(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)及罗库溴铵(0.1 mg/kg)。待麻醉起效，患者意识消失后的，观察组将合适型号的SLIPA喉罩置入，对照组则在喉镜协助下插入透明气管导管；外接麻醉机做机械通气，呼吸频率10～12次/min、潮气量8～10 ml/kg、呼吸比设置为1∶2。全部患者接受丙泊酚靶控做维持麻醉。

1.3观察指标 ①测定两组术后应激反应，包括血清皮质醇(Cor)、心钠素(ANP)、血浆肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)水平。②对比两组免疫功能指标变化，分别于术前、术后4 d及术后7 d予以常规检查患者T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+及自然杀伤(NK)细胞数量。③随访12个月，以特种外科医院膝关节评分(HSS)〔5〕评估膝关节功能恢复情况，其中无疼痛感，活动度、膝盖稳定性均正常提示为优；若偶尔感觉疼痛，活动度大于120°且户外活动可坚持超过1 h提示为良；若存在固定性疼痛感，且活动度90°～120°提示为中；若患者参与活动后疼痛仍持续、活动度60°～90°提示为恢复差。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术前、后应激反应指标水平比较 两组术前Cor、ANP、E及NE水平对比，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后观察组E水平与术前比较有所增高，差异有统计学意义(P<0.05)，但Cor、ANP、NE水平与术前比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；对照组Cor、ANP、E及NE水平均明显高于观察组术后水平及本组术前水平，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组免疫功能水平比较 两组术毕时免疫功能水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；而术后7 d，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞数量水平均明显高于术毕时刻及对照组术后7 d，术后7 d对照组CD3+、CD4+及NK细胞数量较术毕时刻明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)，见表2。

表1 两组术前、术后应激反应指标水平比较

与对照组术后比较：1)P<0.05

表2 两组免疫功能水平比较

与对照组术后7 d比较:1)P<0.05

2.3两组膝关节功能恢复情况比较 观察组膝关节功能恢复优良率明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组膝关节功能恢复优良率比较〔n(%),n=28〕

3 讨 论

胫骨平台骨折是临床上常见骨折类型之一，手术是目前临床上治疗胫骨骨折的主要方法〔6〕。但由于老年患者往往伴有多种疾病，高血压、糖尿病等，其应激能力及免疫功能比年轻患者低，加上对手术恐惧等心理反应，从生理、心理等方面导致出现全身性应激反应，长时间的应激反应会导致免疫功能无法正常发挥作用，诱发其他并发症的出现，比如切口感染、肺不张、静脉血栓等，延长康复时间及住院时间，同时还会增加医疗费用的支出，加重家庭经济负担。手术麻醉方式对患者血流动力学、免疫功能指标变化产生较大的影响。因此，针对该类患者应采取合适的麻醉方式，尽量减少手术对患者机体的影响，确保患者术后顺利康复，早日恢复肢体功能，降低对日常生活质量的影响〔7，8〕。

气管插管麻醉法也是一种较为安全有效的麻醉方式，在促进全身麻醉进展中起到十分重要的作用，但患者个体存在较大差异，即使是经验丰富的麻醉师也可能面临插管或需要反复插管等情况，难免会对咽喉、气管壁等造成损伤；此外，气管插管需借助喉镜、气管导管开展麻醉，操作流程较多。应激反应指的是患者机体受到内外刺激后做出的正常防御机制，适当的应激反应可提升机体对外界刺激的抵抗力，但长时间或过度的应激反应则会损伤机体，降低机体耐受力。肾上腺是应激反应的主要器官，是直接反映机体应激反应的重要指标。Cor也是参与机体应激反应的一项指标，当机体受到刺激后，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴处于兴奋状态，促使糖皮质激素的分泌，致使血液中的Cor浓度增高。另外ANP是一种活性多肽激素，在机体稳态调节中发挥十分重要的作用，有效缓解机体对伤害性刺激的反应，同时ANP增加也反映心肌缺氧。据报道〔9〕，喉罩是一种新型通气方式，介于气管插管和面罩间，喉罩具有双气囊结构、吸引管结构，具有密闭性高且安全性强的优点，采取半嵌入的通气方式，不会对气管、喉头产生太大的刺激，在一定程度上可降低患者应激反应，这对老年患者更有利〔10〕。因此，老年患者术后疼痛评分均低于观察组，为患者早日参与功能锻炼提供有利条件。老年胫骨骨折患者术后激素分泌减少，促进B、T细胞等免疫细胞增生功能减弱，因此术后患者细胞免疫功能呈现降低状态，而免疫细胞可调控神经内分泌系统，增强免疫细胞的活性，由此构成一个复杂调控系统，导致老年胫骨骨折手术患者免疫功能的紊乱〔11～13〕。而喉罩麻醉法置入操作简便，置入成功率高，在一定程度上减少对机体的影响，有效稳定患者神经内分泌功能的发挥，进而影响免疫细胞活力与功能，提升免疫功能水平，减少入侵病原体，达到稳定机体内环境的作用，减少术后并发症的出现，使患者克服身体上的疼痛，早日参与功能康复锻炼中，无形中提升患者膝关节恢复优良率，恢复膝关节功能，减少骨折对机体带来的影响，减轻家庭负担，确保患者身心健康〔14，15〕。

本研究结果表明，与气管插管麻醉方法相比，对老年胫骨骨折患者实施喉罩麻醉，有助于降低术后应激反应，提升其免疫功能，同时有利于促进患者膝关节功能恢复。