2013—2017年我国四种恶性肿瘤住院费用水平及结构变动度分析

宋燕楠 ，尹文强 ，刘敏 ，李秋莎 ，刘倩 ，黄亚男 ，许小凤 ，黄冬梅 *

当前恶性肿瘤已是严重侵害中国人群健康的非传染性慢性病之一[1]。依据全国肿瘤登记中心的数据，恶性肿瘤的发病率和死亡率逐年上升，癌症占死亡原因的23.91%，而每年我国用于癌症治疗的医疗费用已超2 200亿元[2]。通常恶性肿瘤患者病情较严重、治愈难度高、药品用量大、医疗费用投入多，给家庭、社会带来了沉重的医疗经济负担，极易导致部分家庭“因病致贫”或放弃治疗。2016年国家发展改革委等发布的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》[3]提出制定合理的医疗服务价格对促进医药卫生体制改革具有重要作用。目前，国内关于恶性肿瘤住院费用的研究，在地域上大多局限于某医院或个别地区，从病种上仅着眼于单一病种，鲜有从全国范围、多病种比较角度出发对恶性肿瘤住院费用的变化及结构构成进行深入剖析的研究。因此，本研究以我国2013—2017年胃恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤以及膀胱恶性肿瘤4种恶性肿瘤的住院费用为主要观察指标，运用结构变动度法定量分析其结构变动情况，明晰对恶性肿瘤住院费用产生影响的主要项目，整体把握4种恶性肿瘤住院费用的结构构成及变化趋势，为合理控制恶性肿瘤患者住院费用、减轻患者医疗负担和经济负担以及推进医药卫生体制改革提供量化的评价依据及参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于《2014中国卫生和计划生育统计年鉴》[4]、《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》[5]、《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》[6]、《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》[7]以及《2018中国卫生健康统计年鉴》[8]，样本跨度为2013—2017年。统计“30种疾病人均住院费用”中的胃恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤以及膀胱恶性肿瘤的数据，4种恶性肿瘤的人均住院费用包括药费、检查费、治疗费、手术费和手术材料费。

1.2 研究方法 2019年4—8月，采用结构变动度法分析我国2013—2017年4种恶性肿瘤的住院费用的结构变动情况。结构变动度法能够综合体现出住院费用构成的变化情况以及整体特征[9]，其通过3个指标来衡量：结构变动值（VSV）、结构变动度（DSV）、结构变动贡献率。其中VSV为某时段内各项费用构成比的期末值减期初值（VSV=Xi1-Xi0），可反映各项费用占人均住院医药总费用的变动方向与变化程度，当VSV＞0，表明该项费用的构成比在该时段内升高，反之则下降。DSV为各项费用VSV的绝对值之和（DSV=∑∣Xi1-Xi0∣），其范围为0～100%，可反映某时段内各项费用构成比的变化，DSV越大则该时期内波动程度越大，反之亦然。结构变动贡献率由各项费用VSV的绝对值比DSV求得（结构变动贡献率=∣Xi1-Xi0∣/DSV×100%），可用来表示各项费用的变化对人均住院医药总费用变动的影响程度，该值越大表示该时期内各项费用的变化对总费用的影响越大。

1.3 统计学方法 采用Excel软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，进行描述性分析。

2 结果

2.1 4种恶性肿瘤住院费用基本情况 2013—2017年，4种恶性肿瘤的人均住院费用逐年上升：胃恶性肿瘤从2013年的18 078.4元增长到2017年的22 052.0元，肺恶性肿瘤从14 117.0元增长到21 236.7元，食管恶性肿瘤从16 859.3元增长到19 189.0元，膀胱恶性肿瘤从15 634.9元增长到18 610.8元；其中胃恶性肿瘤的人均住院费用始终最高，肺恶性肿瘤的人均住院费用上升幅度最大（见图1）。

2013—2017年，在4种恶性肿瘤住院各项费用的占比中，药费占比最高且总体逐年下降：胃恶性肿瘤的药费从2013年的44.37%降到2017年的33.17%，肺恶性肿瘤从45.05%降到28.65%，食管恶性肿瘤从40.88%降到32.31%，膀胱恶性肿瘤从39.54%降到32.35%（见图2）。

从4种恶性肿瘤住院各项费用的实际变化来看，药费在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；检查费在2013—2014年下降，2014—2017年缓慢上升；手术费与手术材料费在2013—2017年逐年上升（见图3）。

本文创新点：

从研究范围来看，本文依据年鉴数据，从全国范围出发对恶性肿瘤的住院费用进行探讨，相比同类研究具有更可靠、更广泛的样本来源；从研究对象来说，本文纳入了4种恶性肿瘤的住院费用，不局限于单一病种，更加着重于提炼共性的特征；从纵向视角切入，对恶性肿瘤住院各项费用5年间的年度变化及结构变动进行了现状描述；从横向视角切入，亦未忽视单一病种自身体现的个性特征。

本文局限性：

首先，年鉴数据具有一定的滞后性，本文侧重于回顾性分析，而缺乏对于住院费用变化及结构变动的未来预测；其次，本文仅能纳入4种恶性肿瘤，对于恶性肿瘤住院费用的共性总结仍有一定的局限，以期未来进行更加深入的研究。

2.2 4种恶性肿瘤住院各项费用的VSV及DSV 2013—2017年，在4种恶性肿瘤住院各项费用中均是药费的VSV最大（胃恶性肿瘤为-11.20%，肺恶性肿瘤为-16.40%，食管恶性肿瘤为-8.57%，膀胱恶性肿瘤为-7.20%）；4种恶性肿瘤药费、检查费的VSV均呈负向变化，手术费和手术材料费的VSV均呈正向变化，治疗费的VSV增减均不明显。2013—2017年，4种恶性肿瘤住院费用的DSV从大到小依次为肺恶性肿瘤（33.86%）、胃恶性肿瘤（19.45%）、食管恶性肿瘤（18.91%）、膀胱恶性肿瘤（14.53%，见表1）。

2.3 4种恶性肿瘤住院费用的结构变动贡献率 2013—2017年，4种恶性肿瘤住院各项费用中均是药费的结构变动贡献率最大（胃恶性肿瘤为57.58%，肺恶性肿瘤为48.44%，食管恶性肿瘤为45.31%，膀胱恶性肿瘤为49.53%），治疗费的结构变动贡献率最小；除药费外，胃恶性肿瘤、肺恶性肿瘤住院各项费用中均是手术材料费和手术费的结构变动贡献率次之，食管恶性肿瘤住院各项费用中手术费、检查费的结构变动贡献率次之，膀胱恶性肿瘤住院各项费用中检查费、手术材料费的结构变动贡献率次之（见表2）。

图1 2013—2017年4种恶性肿瘤人均住院费用变化趋势Figure 1 The trend of per capita hospitalization cost of four malignant tumors from 2013 to 2017

3 讨论

3.1 控制手术材料费及检查费，降低恶性肿瘤的人均住院费用 2013—2017年，我国4种恶性肿瘤人均住院费用逐年上升；从住院各项费用实际金额的变化来看，药费在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；检查费在2013—2014年下降，2014—2017年缓慢上升；手术费与手术材料费在2013—2017年逐年上升，说明手术费、手术材料费以及检查费均为引起住院费用增加的重要因素，可见公立医院取消药品加成的政策以及提升医生人力价值的医疗服务价格改革均取得了一定成效，而降低大型医用设备检查价格以及耗材零加成的改革仍需进一步深化。

图2 2013—2017年4种恶性肿瘤住院各项费用百分比堆积图Figure 2 Stacked plot of the percentage of components of hospitalization costs of four malignant tumors from 2013 to 2017

图3 2013—2017年4种恶性肿瘤住院各项费用情况Figure 3 Chart of the percentage of components of hospitalization costs of four malignant tumors from 2013 to 2017

表1 2013—2017年4种恶性肿瘤住院各项费用的VSV及DSV（%）Table 1 Value and degree of structural variation of hospitalization cost for four malignant tumors from 2013 to 2017

表2 2013—2017年4种恶性肿瘤住院各项费用的结构变动贡献率（%）Table 2 Contribution rate of 5 components of hospitalization cost to hospitalization cost for 4 malignant tumors from 2013 to 2017

2017年11月国家发展改革委提出应深化取消医用耗材加成的改革[10]；在此之前，2015年上海、厦门，2016年安徽等许多省市已针对耗材加成的取消开展了积极的试点工作[11]。但4种恶性肿瘤的手术材料费仍逐年上升，其原因可能为：首先，恶性肿瘤在手术中需各种特殊医用耗材的辅助，使用这些材料能够有效提高患者的生存质量，但此类材料常为进口材料，价格高昂[12]；加之医生为规避材料使用可能存在的风险，通常偏向于优质的进口材料，而患者自我健康意识的增强，也会倾向于使用价格高昂的材料；同时，由于缺乏统一的材料使用与监管体系，许多医用耗材由企业自主定价，导致手术材料费用虚高[13]。在同类研究中，手术材料费显示总体上升，并且手术材料费是影响恶性肿瘤住院费用的重要支出[12]，这一结论与本研究结果一致；该结果在肺恶性肿瘤患者群体中尤为明显，归因于一次性手术耗材的大量使用，肺恶性肿瘤的手术材料费贡献率在4种恶性肿瘤中最高，这与祝豫等[14]的研究结果一致。因此，应该继续推行取消医用耗材加成的改革，尤其是加强对肺恶性肿瘤手术中一次性耗材的管控。

检查费缓慢上升与雷海科等[15]研究结果一致，显示检查费高也是增加癌症患者负担的重要因素。而引起检查费缓慢上涨的原因可归为以下几点：首先，对于恶性肿瘤的治疗需要完善的检查，诸如筛查、诊断、分期等均依靠医学影像技术的辅助，尤其当中晚期患者出现癌症复发转移以及并发症时，需要检查的项目也不断增加[14]；同时，随着患者的自我保健意识与医疗保险（简称医保）报销比例的提高，在诊疗过程中人们不断追求更全面、准确的检查，过度的检查引起费用上升；就医院自身而言，为了适应竞争与发展的需求，不断引入高成本的先进设备，间接引起检查费的升高；过于依赖医疗检查设备的化验结果，是许多医生的行医习惯，并在补偿机制不健全的大环境下，存在“以检查、化验养医”的情况[15]。在2016年国家发展改革委指出，降低检验、治疗、实验室等大型医疗器械项目的价格是主要任务之一，因此应当加强对检查费的管控[3]。

3.2 手术费的结构变动贡献率较理想，药费、治疗费仍是住院费用结构重点调整对象 4种恶性肿瘤的住院各项费用中，药费在5年间总体下降，可见公立医院全面实施药品零差率的政策已显成效。但药费占比仍最高，如胃恶性肿瘤从44.37%下降到33.17%，肺恶性肿瘤从45.05%下降到28.65%，均在30%左右，仍远超全球平均水平（约16%）[16]；2013—2017年，引起住院费用结构变动最主要的因素均为药费，因此药费仍是住院费用结构的重点调整对象。

肿瘤药物的高占比受药物自身价格以及药品组合更新的影响，首先与普通药物相比，肿瘤药物的研制成本高、投入大，因而抗肿瘤药物的价格更为高昂[17]；且近年来随着靶向药物的兴起，规范化、个性化的综合治疗方案广泛应用，患者更加偏好效果好、毒副作用低的方式，在一定程度上造成了昂贵的费用[18]；并且无论何种治疗方式对于肿瘤患者而言均会产生一定的伤害，因而在进行治疗的同时，患者还需服用调节与增强免疫力的药物，此类药物疗效显著但价格偏高[16]。既往研究显示，药费占比整体呈下降趋势[15]，且肿瘤药费的高占比也是各类恶性肿瘤面临的共性问题[12]。2016年美国临床肿瘤学年会（ASCO）公布了一份肿瘤药物价格对比报告，其中中国患者的抗肿瘤药物费用负担可高达每月收入的342%，不仅远超英国、美国、澳大利亚等发达国家，而且也高于同为发展中国家的南非（168%）[19]。因此，应降低药品成本、严格用药规范，继续推进公立医院药品零差率，以减轻肿瘤患者的医疗经济负担。

从DSV来看，4种恶性肿瘤的手术费5年内均呈正向变动，治疗费则增减均不明显；而从结构变动贡献率来说，手术费的结构变动贡献率较高，但同为能体现医生人力价值的项目，4种恶性肿瘤的治疗费结构变动贡献率均最低，说明提升医生人力价值的医疗服务价格改革取得了一定成效，但还有待进一步深化。长期以来，中国的医生面临着压力大、风险高以及培养周期长的职业特殊属性，但当前体现医务人员技能与知识的技术操作服务价格是被低估的[20]。当付出与回报不对等时，医务人员的积极性难免遭受挫伤。关于手术费与治疗费的结构变动贡献率，本研究结论与部分研究结果一致[15]，但有的研究显示两种费用的结构变动贡献率都不高[18]，这种不同应是由研究范围与样本量的局限与差异引起的。因而应合理提升治疗费的服务价格，激发医务人员积极性，提升其业务能力，以更好地满足患者的需求。

3.3 胃恶性肿瘤与肺恶性肿瘤疾病经济负担严重，应加强疾病的早期防治与住院费用管控 从不同恶性肿瘤病种的费用变化情况来看，5年间，4种恶性肿瘤中胃恶性肿瘤的人均住院费用始终最高，而肺恶性肿瘤的人均住院费用上升幅度最大；从4种恶性肿瘤住院费用的DSV来看，胃恶性肿瘤为19.45%、肺恶性肿瘤为33.86%、食管恶性肿瘤为18.91%、膀胱恶性肿瘤为14.53%，其中肺恶性肿瘤的DSV最大。

根据年鉴中全国恶性肿瘤死亡率排名，肺恶性肿瘤死亡率居首位，而胃恶性肿瘤居第三位[8]。通常恶性肿瘤难以治愈、死亡率高，高昂的费用影响着每例患者的家庭。胃恶性肿瘤的住院费用在4种恶性肿瘤中始终最高，这与姚芳等[21]的研究中，胃恶性肿瘤的住院总费用在恶性肿瘤的住院总费用中最高的结论相互印证，其原因可能为：首先，由于大多数胃恶性肿瘤是腺癌，其早期症状不明显，发现的大多为晚期癌、进展期癌，这无疑增大了治疗的难度并产生更加高昂的费用；其次，治疗方法的选择是影响住院费用的重要因素，首先根治术与姑息手术是胃恶性肿瘤手术治疗的重要手段，因而手术费、手术材料费是影响胃恶性肿瘤住院费用的主要成分，同时晚期胃恶性肿瘤的主要治疗手段为化疗，并且随着科学研究的发展，靶向治疗、免疫疗法也在癌症治疗中崭露头角，因而在胃恶性肿瘤的整个治疗过程中药费是各项目中最高的费用；同时患者的身体素质也影响着癌症治疗的效果与费用。

肺恶性肿瘤是中国当前发病率与死亡率增长最为迅速的恶性肿瘤，因而肺恶性肿瘤的住院费用上升幅度及DSV最大。由于国内的常规体检中多采用X线检查，并有研究表明胸部X线检查无法确诊早期肺恶性肿瘤[22]，如同胃恶性肿瘤早期症状不典型，肺恶性肿瘤发现时大部分为晚期，采用手术治疗难以彻底根除，只能通过放化疗及姑息治疗，如此一来治疗周期的延长与不高的治愈率给患者及家属带来了沉重的医疗经济负担。祝豫等[14]研究显示，治疗肺癌的昂贵费用高出当地居民收入的4倍有余，这佐证了本研究中肺恶性肿瘤疾病经济负担严重的结论。因而无论是胃恶性肿瘤还是肺恶性肿瘤，癌症的早期预防与筛查，加强药费、手术材料费的控制，均是降低患者住院费用的重要途径。

3.4 建议 恶性肿瘤给家庭、社会带来了沉重的医疗经济负担，极易导致患者家庭“因病致贫”或放弃治疗，为合理控制恶性肿瘤患者住院费用、减轻患者医疗经济负担以及推进医疗服务价格改革，仍需从以下方面不断完善。

3.4.1 制定卫生材料使用管理规范，加强检查费管控目前，材料费和检查费均是导致住院费用增加的重要因素。因此，一方面应制定严格的卫生材料使用与管理规范，加强对一次性耗材的管控，提升医用耗材的利用率，并对使用率超出规范的卫生耗材进行监控与追踪；另一方面，优化卫生耗材的采购、支付、领取等内部控制设计，广泛接受社会各界的监督，交易平台真正做到公平公正、阳光采购，在采购特殊耗材时，应当严格把控同类生产企业以及同类商品的资质与价格，统一招标以降低特殊卫生材料的费用。同时只有真正降低恶性肿瘤患者的住院检查费用，才能缓解患者及其家庭“因癌返贫、因癌致贫”的问题。第一，医保部门应将肿瘤治疗中有效而新兴的检查项目纳入医保目录中；第二，加强对具体检查项目的管控，严格核查各检查项目，探寻引起检查费用上涨的原因，排除不必要的项目，规范检查流程，优化科室合作效率，为肿瘤患者制定合理的诊断和治疗计划，减少医疗资源的浪费。

3.4.2 加强药费管控，提升医务工作者劳务价值 各项费用中药费占比最高，并与全球药费平均占比16%的标准尚有较大差距[16]，因此应加强药费管控，进一步降低药费占比。首先，医保部门应将更多的抗肿瘤药物纳入基本药物目录，并敦促医师加强对基本药物目录中肿瘤药物的使用，以缓解患者的负担；其次，制定统一合理的诊疗和用药标准和规范，建立药品使用水平和药品处方的定期宣传制度，重点监测不合理用药行为；最后，完善购药机制以有效降低药品成本。而手术费与治疗费是能反映医护工作者自身价值的项目，治疗费的涨幅不理想则需进一步调整，继续优化费用结构。一方面不断理顺技术劳务、物资消耗等项目的医疗服务价格，制定完善的反映医务工作者自身价值的医疗收费项目调整标准；另一方面，建立健全的人员激励机制尤为重要，在鼓励医务工作者付出的同时，也要逐步提升其技术性收入占总业务性收入的比重，充分调动其积极性[23]。

3.4.3 做好癌症早期预防与筛查，排除致病因子 当前，4种恶性肿瘤中胃恶性肿瘤的人均住院费用始终最高，而肺恶性肿瘤的住院费用上升幅度最大，胃恶性肿瘤与肺恶性肿瘤疾病经济负担严重，而癌症的早期预防与筛查是降低其住院费用的重要途径。首先，做好早期预防，而养成良好的生活方式是预防癌症的重要途径：排除各种致癌因素和危险因素，针对人体内外环境中的致癌条件以及各种物理、化学、生物方面的致癌因子与促癌因素进行早期预防，并保护环境、平衡膳食、不暴饮暴食、多吃瓜果蔬菜，保持正常的作息，进行适当的体育锻炼，增强身体的免疫力，促进身心健康；其次，做好早期癌症筛查工作，降低死亡风险，推广早早癌筛查，发挥其价格低廉、操作简便、灵活性高、痛苦低以及能为大众所广泛接受的优势，真正在人群大范围体检中做到“早发现、早诊断、早治疗”。

综上所述，2013—2017年，从住院费用的水平变化来看，我国4种恶性肿瘤人均住院费用的不断上升源于检查费与手术材料费的上涨，有效控制检查费与手术材料费是缓解恶性肿瘤医疗费用快速上涨的重要途径；从结构变动情况来看，药费、治疗费仍是费用结构重点调整对象，应继续深化取消药品加成的政策以及提升医生人力价值的医疗服务价格改革；同时做好早期防治与费用管控工作，缓解胃恶性肿瘤与肺恶性肿瘤患者的疾病经济负担，为控制恶性肿瘤医疗费用上涨、深化新医改提供参考依据。

作者贡献：宋燕楠、尹文强、黄冬梅进行研究设计；宋燕楠、刘敏、李秋莎进行资料收集与整理；宋燕楠、黄冬梅撰写论文并对文章负责；刘倩、黄亚男、许小凤进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。