睾丸体积和生殖激素水平对非梗阻性无精子症患者睾丸中有无精子的预测价值研究

胡皓睿，周晓明，廖明，谢方刚，魏兴，陈进，杜一桥

目前辅助生殖技术日益增多且各技术逐步改进，不育症患者生育率有所增高，约15%无精子症患者可通过接受辅助生育技术解决生育问题[1]。研究表明，非梗阻性无精子症（NOA）患者中，大约有60%可通过外科手术方式得到精子，再通过试管婴儿技术获得后代[2]。目前，评估不育症患者睾丸内有无精子最常用的技术手段为睾丸穿刺取精术（TESA），TESA虽然简单，但操作有创伤性，所以临床工作中怎样根据患者实际状况，如睾丸体积及生殖激素水平等，评估其睾丸中是否存在精子，对后续患者是否接受外科手术及试管婴儿技术达到生育目的相当重要。研究表明，睾丸体积和卵泡刺激素（FSH）水平对于预测NOA患者TESA结果具有重要意义，两者联合应用对预测NOA患者睾丸内精子存在情况具有重要临床意义，但业界对两者诊断准确性的结论不一致[3]。为此，本研究探讨NOA患者睾丸体积和生殖激素水平检测的临床意义，以期为NOA的临床无创诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2014年2月—2018年3月贵阳市妇幼保健院收治的NOA患者78例。纳入标准：精液离心沉淀涂片未见精子，并每隔2周复查1次，共3次检查均未查出精子者；病历资料齐全。排除标准：梗阻性无精子症患者；克氏综合征患者（染色体核异常患者）；急性附睾炎、睾丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎及阴囊皮肤感染患者；患有结核、梅毒等传染者；不配合本研究患者。其年龄22～41岁。按照TESA结果分为有精组（32例）和无精组（46例）。本研究患者均知情同意并签署知情同意书；本研究经贵阳市妇幼保健院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 TESA 对患者进行局部麻醉，穿刺睾丸，获得穿刺组织后，用显微镜判断和检查是否存在精子。一般来说，若睾丸两侧质地和大小相似，穿刺一侧后有精子，则无需穿刺另外一侧，若未得到精子，再穿刺另一侧；若睾丸两侧质地和大小存在区别，首先穿刺质地好、体积大的睾丸，无需穿刺另一侧。

1.2.2 资料收集 收集患者年龄、睾丸体积、生殖激素〔泌乳素（PRL）、FSH、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、总睾酮（TT）〕水平。其中睾丸体积采用睾丸模型进行测量，患者至少有一侧睾丸体积≥6 ml。抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，由本院内分泌检验室专业工作人员测定其血清生殖激素水平，仪器为IMMULTIE 2000，方法为化学发光法，批间、批内误差＜10%；PRL参考范围：2.5～17.0 μg/L，FSH 参考范围：0.7～11.1 U/L，LH 参考范围：0.8～7.6 U/L，E2参考范围：0～205.6 pmol/L，TT参考范围：≥11.5 nmol/L。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；各指标与TESA结果的相关性分析采用Spearman秩相关分析；NOA患者无精子影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；以TESA结果为金标准，绘制睾丸体积、生殖激素预测NOA患者无精子的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积（AUC），确定临界值，计算灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、TT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无精组左侧睾丸体积、右侧睾丸体积、LH水平、E2水平小于有精组，PRL、FSH水平大于有精组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 NOA患者睾丸体积、生殖激素水平与TESA结果的相关性分析 NOA患者左侧睾丸体积为（8.9±1.2）ml，右侧睾丸体积为（9.2±1.6）ml，PRL为（11.6±4.6）μg/L，FSH 为（10.9±9.4）U/L，LH 为（6.9±2.3）U/L，E2为（112.4±44.7）pmol/L，TT 为（11.7±4.4）nmol/L。NOA患 者 左 侧 睾 丸 体 积（rs=0.837，P＜0.001）、 右 侧 睾 丸 体 积（rs=0.862，P＜0.001）、FSH水平（rs=-0.218，P=0.026）、E2水平（rs=0.218，P=0.021）与TESA结果有关。NOA患者PRL、LH、TT水平与TESA结果无关（rs=0.025、0.083、0.064，P=0.763、0.688、0.714）。

2.3 NOA患者无精子影响因素的多因素Logistic回归分析 以左侧睾丸体积、右侧睾丸体积及PRL、FSH、LH、E2水平为自变量（均为连续性变量），患者有无精子为因变量（赋值：有=1，无=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，左侧睾丸体积、右侧睾丸体积及FSH水平是NOA患者无精子的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.4 ROC曲线分析 左侧睾丸体积预测NOA患者无精子的AUC为0.983，临界值为6.3 ml，灵敏度为65.5%，特异度为99.4%；右侧睾丸体积预测NOA患者无精子的AUC为0.957，临界值为6.5 ml，灵敏度为92.4%，特异度为99.8%；PRL预测NOA患者无精子的AUC为0.537，临界值为9.3 μg/L，灵敏度为56.7%，特异度为89.4%；FSH预测NOA患者无精子的AUC为0.742，临界值为12.2 U/L，灵敏度为69.4%，特异度为90.5%；LH预测NOA患者无精子的AUC为0.607，临界值为4.9 U/L，灵敏度为77.5%，特异度为91.3%；E2预测NOA患者无精子的AUC为0.628，临界值为48.5 pmol/L，灵敏度为88.4%，特异度为91.6%；TT预测NOA患者无精子的AUC为0.568，临界值为9.9 nmol/L，灵敏度为79.2%，特异度为90.4%。

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups

注：PRL=泌乳素，FSH=卵泡刺激素，LH=黄体生成素，E2=雌二醇，TT=总睾酮

TT（nmol/L）无精组 46 29.2±4.5 7.1±1.0 7.4±1.4 12.4±4.7 15.8±10.8 6.1±2.9 89.4±43.5 11.4±4.1有精组 32 29.1±4.5 11.8±1.4 11.7±2.0 9.6±4.5 8.0±7.4 8.1±2.1 141.2±48.3 12.5±4.6 t值 0.097 17.308 11.179 2.633 3.544 3.337 4.943 1.108 P值 0.923 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001 ＜0.001 0.271组别 例数 年龄（岁）左侧睾丸体积（ml）右侧睾丸体积（ml）PRL（μg/L）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pmol/L）

表2 NOA患者无精子影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting azoospermia in NOA patients

3 讨论

目前，睾丸活检常用方式为组织钳穿刺、细针穿刺、手术切开等，根据活检结果可评估NOA为先天性，还是继发于血运障碍、创伤、炎症等。睾丸内组织大部分为曲细精管，睾丸体积对感染、缺血等症状的敏感性高。一旦出现感染或缺血等症状，则会引起睾丸内的支持细胞功能和生精细胞活性降低[4]，曲细精管出现萎缩，睾丸体积变小，质地变软，导致生精功能丧失。有报道显示，睾丸体积＞8 ml时，生殖激素水平会因睾丸体积增大而趋向正常，但睾丸体积＜10 ml且无精子者，LH、TT等生殖激素水平降低，提示生精上皮出现不可逆性损伤[5]。而TESA是检测睾丸是否存在精子的有效方法之一，临床为降低TESA对NOA患者所造成的创伤风险，对其指征的判断尤为重要。目前，常见评估指标包括患者的睾丸体积、生殖激素水平等[6]，但上述指标与患者是否接受TESA的相关性研究较少报道。为此，本研究探讨NOA患者睾丸体积和生殖激素水平检测的临床意义，以期为NOA的临床无创诊疗提供理论依据。

研究表明，TESA联合血清生殖激素水平、睾丸体积诊断无精子症的准确率为91%，此为临床确诊无精子症的有效方式之一[7]。本研究结果显示，无精组左侧睾丸体积、右侧睾丸体积、LH水平、E2水平小于有精组，PRL、FSH水平大于有精组，表明睾丸体积、血清生殖激素水平可能对评估睾丸生精功能有一定参考价值。多因素Logistic回归分析结果显示，左侧睾丸体积、右侧睾丸体积及FSH水平是NOA患者无精子的影响因素，提示睾丸体积及FSH水平对于判断睾丸生精功能可以提供更有价值的参考。

研究表明，NOA患者穿刺睾丸获得精子的概率与睾丸体积、血清生殖激素水平存在相关性，如血清生殖激素水平高于参考范围上限3倍时，穿刺睾丸获得精子的概率约为20%；睾丸体积≥12 ml时，穿刺睾丸获得精子的概率约为60%；睾丸体积＜12 ml时，穿刺睾丸获得精子的概率约为48%[8-10]。本研究结果显示，NOA患者左侧睾丸体积、右侧睾丸体积、FSH水平、E2水平与TESA结果有关，提示临床可用睾丸体积、生殖激素水平评估患者睾丸生精功能。另外，在判断NOA患者有无精子方面，睾丸活检虽为有效且直接的方法，但因部分患者即使前次判定存在精子，真正取精时，仍有一定失败风险，此点需引起重视。

研究表明，NOA患者的睾丸体积如果＜6 ml，或患者血清FSH水平高于参考范围上限的2倍以上时，通过TESA得到精子的可能性偏低[11]。另有文献报道，无精子组患者血清FSH水平明显高于有精子组患者，ROC曲线分析得到的AUC接近1，血清FSH水平临界值为19 U/L时，其预测患者取精失败的阳性预测值可接近100%[12-13]。本研究结果显示，睾丸体积预测NOA患者无精子的准确性较高，血清FSH水平预测准确性次之，提示睾丸体积比血清FSH水平预测NOA患者无精子的准确性更高，预测价值更高。分析上述原因，可能与本研究入选患者的血清FSH水平偏高（但仍处于参考范围）有关。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，且纳入患者例数较少，本研究结论尚需大样本临床研究进一步验证。此外，睾丸体积与生殖激素水平的内在联系尚需进一步探讨。

综上所述，NOA患者的睾丸体积、FSH水平均对其睾丸中有无精子有一定预测作用，且睾丸体积的预测准确性高于FSH水平，这对临床操作有一定指导意义。

作者贡献：胡皓睿进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；周晓明、廖明、谢方刚、魏兴、陈进、杜一桥进行论文、英文的修订。

本文无利益冲突。