不同尿酸水平老年冠心病患者血管内超声检查结果比较研究

秦伟彬，何贵新*，林琳，刘鹏业，陈雅璐，任加以，陈天宇

心血管疾病是慢性肾脏病患者最主要的并发症以及首要的死亡原因。近年来，高尿酸血症的患病率逐年上升，相关研究数据表明，我国老年高尿酸血症患病率已达13.0%，该病已成为危害老年人群健康的重大问题[1-2]。研究证实，高尿酸血症可以导致动脉粥样硬化的发生并增加心血管事件发生风险，而降低尿酸则可以延缓动脉粥样硬化的进展[3]。易于破裂诱发血栓事件的斑块称为不稳定性斑块，而不易于破裂的斑块则称为稳定斑块[4]。尿酸是体内嘌呤物质代谢的最终产物，而过多的尿酸在体内积聚是多种心血管疾病发生的危险因素[5-6]。故如何抑制高尿酸血症诱导冠状动脉斑块形成，维持斑块的稳定、抑制不稳定性斑块的形成是现代冠心病治疗的重要方向。目前国内外关于高尿酸血症诱导冠状动脉斑块形成的大部分研究为动物研究或者局限于对冠心病患者经皮冠状动脉造影结果的临床研究，而较少对老年患者冠状动脉斑块具体特征进行研究。血管内超声（IVUS）检查是冠心病的介入诊断和指导治疗的可靠辅助措施，能够准确地对冠状动脉斑块的形态、性质等进行有效评估，其临床实际应用越来越广泛[7]。本研究创新性地提出运用IVUS技术对不同尿酸水平老年冠心病患者的冠状动脉斑块进行研究，通过回顾性分析不同尿酸水平老年冠心病患者IVUS检查结果，结合患者的一般情况，探讨尿酸水平与冠心病IVUS检查结果的相关性，分析高尿酸血症诱导冠状动脉斑块形成的特点及动脉粥样硬化斑块形成的相关机制，以期为心血管疾病及肾性心血管疾病的防治提供科学的理论依据。

本研究创新点：

高尿酸血症可以导致动脉粥样硬化的发生并增加心血管事件发生风险，而降低尿酸则可以延缓动脉粥样硬化的进展。目前国内外关于高尿酸血症诱导冠状动脉斑块形成的大部分研究为动物研究或者局限于对冠心病患者的经皮冠状动脉造影结果的临床研究，而较少对冠状动脉斑块具体特征进行研究。血管内超声（IVUS）检查是冠心病的介入诊断和指导治疗的可靠辅助措施，能够准确地对冠状动脉斑块的形态、性质等进行有效评估。本研究创新性地提出运用IVUS技术对不同尿酸水平老年冠心病患者的冠状动脉斑块进行研究，探讨尿酸水平与冠心病IVUS检查结果的相关性，以期为心血管疾病及肾性心血管疾病的防治提供科学的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2018年7月在广西中医药大学第一附属医院心血管内科明确诊断为冠心病且行冠状动脉造影及IVUS检查的患者140例为研究对象。纳入标准：（1）符合2015版《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南》中关于冠心病的相关诊断标准[8]；（2）围术期病情稳定，无严重不良事件发生，远期预后良好；（3）年龄≥60岁，住院及随访数据完整；（4）经皮冠状动脉介入术中冠状动脉造影检查提示至少有1支冠状动脉狭窄＞50%；（5）入院后至少2次测量尿酸水平；（6）对本研究知情同意。排除标准：（1）存在抗凝、抗血小板治疗禁忌证，凝血功能障碍；（2）经皮冠状动脉介入术前1个月及术后随访1年有外科手术或严重躯体创伤史、严重肝肾功能不全；（3）存在自身免疫性疾病、出血性疾病及恶性肿瘤；（4）经皮冠状动脉介入术前未有效控制高血压〔收缩压＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压＞110 mm Hg〕；（5）既往有冠状动脉支架置入术史及诊断为急性冠脉综合征；（6）经皮冠状动脉介入术前高尿酸血症诊断明确，且长期服用降尿酸药物。本研究通过广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准，且研究团队通过电话随访、门诊复查等方式获得所有研究对象的知情同意。

1.2 方法 收集患者一般资料、尿酸水平、IVUS检查结果。

1.2.1 一般资料收集 一般资料包括年龄、性别、糖尿病发生情况、高血压发生情况、血脂异常发生情况、吸烟史（吸烟≥1支/d，连续吸烟≥1年定义为吸烟）、冠心病家族史、三酰甘油水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白水平。

1.2.2 尿酸水平测定 所有患者于入院后至少2次采取清晨静脉血5 ml，分离、提取上清液，采用免疫比浊法测定外周血中尿酸水平，取多次结果平均值为该患者尿酸水平。根据患者住院期间尿酸水平，将其分为低尿酸水平组（≤199 μmol/L，43例）、中尿酸水平组（200～399 μmol/L，50例）、高尿酸水平组（≥400 μmol/L，47例）。

1.2.3 IVUS检查 IVUS检查由广西中医药大学第一附属医院拥有经皮冠状动脉介入术许可证的高级职称人员操作，采用IVUS成像仪记录检查过程，在冠状动脉造影的基础上，观察罪犯血管内斑块形态及分布，并测量病变血管部位的血管外弹力膜面积、斑块负荷、斑块面积、斑块纤维帽厚度、斑块偏心指数、斑块最大厚度、斑块最小厚度、斑块钙化类型、脂质池面积、重构指数、平均血管直径及冠状动脉狭窄程度〔包括左主干狭窄程度和左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄程度〕，计算脂质池面积/斑块面积。其中斑块钙化类型由课题组2名受过IVUS检查专业培训的成员分别目测所得，当两者结论不一致时由第3名成员汇总分析而定（见图1～3）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组患者年龄、性别、糖尿病发生率、高血压发生率、血脂异常发生率、吸烟史、冠心病家族史、三酰甘油水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 IVUS检查结果比较 三组患者血管外弹力膜面积、斑块负荷、斑块偏心指数、斑块最小厚度、斑块钙化类型、脂质池面积、重构指数、平均血管直径和LAD、LCX、RCA狭窄程度及脂质池面积/斑块面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者斑块面积、斑块纤维帽厚度、斑块最大厚度、左主干狭窄程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。高尿酸水平组患者斑块面积大于低尿酸水平组、中尿酸水平组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高尿酸水平组患者斑块纤维帽厚度小于低尿酸水平组，斑块最大厚度、左主干狭窄程度大于低尿酸水平组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

图1 高尿酸水平组患者IVUS检查结果Figure 1 The IVUS results in elderly CHD patients with high uric acid level

图2 中尿酸水平组患者IVUS检查结果Figure 2 The IVUS results in elderly CHD patients with moderate uric acid level

3 讨论

高嘌呤及高蛋白饮食方式使得高尿酸血症成为一种现代社会常见疾病，其发病率逐年上升[9]。研究表明，血清尿酸水平受多种因素影响，包括外源性嘌呤摄取增多、肝脏的内源性嘌呤物质生产以及肾脏排泄异常。此外，高尿酸血症形成痛风性关节炎、尿酸晶体可导致中性粒细胞吞噬增加及巨噬细胞、炎性递质、成纤维细胞、补体等物质的激活，最终可激活炎症系统[10]。高尿酸血症可导致痛风及肾尿酸结石，此外，相关临床研究表明，人类冠状动脉斑块中存在尿酸成分，且斑块严重程度与血尿酸水平存在着一定的相关性[11-12]。同时，血尿酸是造成动脉粥样硬化斑块的高危因素，并且具有独立性[13-14]。目前，研究者普遍认为尿酸致动脉粥样硬化的可能机制有如下几种：血清高尿酸水平会导致血管内皮功能受损，研究发现，血尿酸水平与血浆髓过氧化物酶、内皮素水平呈正相关，并且血清尿酸水平与血浆一氧化氮水平呈负相关[15-16]；尿酸参与炎症、氧化应激反应，相关研究证实尿酸水平与炎性指标呈正相关，并且尿酸可促进低密度脂蛋白的氧化修饰，氧化低密度脂蛋白被巨噬细胞吞噬后可形成泡沫细胞，该途径被证实是动脉粥样硬化的重要致病途径[17-19]；尿酸能够促进血管平滑肌细胞增殖；高尿酸血症可引起阿司匹林抵抗，而阿司匹林抵抗会降低其抗动脉粥样硬化能力，从而导致动脉粥样硬化和血栓[20]。

图3 低尿酸水平组患者IVUS检查结果Figure 3 The IVUS results in elderly CHD patients with low uric acid level

表1 三组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三组患者IVUS检查结果比较Table 2 Comparison of IVUS results among the three groups

冠心病危险因素较多，尤其是对于老年人，冠心病的危险因素明显增加。而本研究结果显示，三组患者年龄、性别、糖尿病发生率、高血压发生率、血脂异常发生率、吸烟史、冠心病家族史、三酰甘油水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白水平无差异，提示本研究对象年龄、性别、血压、血脂、血糖等与冠心病发生相关因素方面一致性尚可，即可说明此次研究纳入的研究对象具有较好的可比性。相关研究发现，我国冠心病患者年龄与高尿酸血症发生存在着直线相关关系，且30岁以上的冠心病患者年龄与高尿酸血症的发生率呈正相关[21]。本研究中高尿酸水平组患者斑块面积大于低尿酸水平组、中尿酸水平组，高尿酸水平组患者斑块纤维帽厚度小于低尿酸水平组，斑块最大厚度、左主干狭窄程度大于低尿酸水平组，说明尿酸水平与斑块面积、斑块纤维帽厚度、斑块最大厚度、左主干狭窄程度有一定关系。

冠心病动脉粥样硬化指在特定的血管，长期脂质的沉积导致内膜炎症、坏死、纤维化和钙化的一系列血管的病理改变。不稳定性斑块的形成是动脉粥样硬化斑块中炎性损伤和自身修复的平衡被打破的结果。国外相关研究亦表明，动脉粥样硬化斑块破裂与斑块纤维帽的厚度有着密切的关系，且大部分不稳定性斑块为薄纤维帽粥样斑块[22]。纤维帽破裂导致斑块的自身保护机制受损，诱发血栓形成，最终导致不同程度的血管闭塞是冠心病从慢性到急性的通常转化过程，其主要病理变化为冠状动脉不稳定性斑块破裂继发血栓形成[23]。而相关既往临床研究亦证实高尿酸血症可以导致动脉粥样硬化的发生并增加心血管事件发生风险，而降低尿酸则可以延缓动脉粥样硬化的进展[3]，该理论与本研究所得结论一致。所以，在高尿酸水平的老年冠心病患者的治疗与防治方面更应该注重稳定粥样硬化斑块。

本研究存在着一些局限性。首先，目前IVUS检查的部分指标受操作人员水平的影响，这对本研究结果有一定影响。其次，本研究为回顾性研究，且本研究纳入患者例数较少，不排除结果偏倚的可能，高尿酸水平的冠心病患者IVUS特征尚需要进行多中心、大样本研究进一步证实。此外，尿酸水平对于老年患者冠状动脉斑块的具体影响机制仍需进一步探讨。

综上所述，运用IVUS技术对高尿酸血症合并冠心病患者的冠状动脉斑块进行特征性研究对于心血管疾病的研究具有一定的科学意义，且高尿酸水平的老年冠心病患者冠状动脉斑块以斑块面积大、纤维帽较薄、斑块最大厚度大、左主干狭窄程度高的不稳定性斑块为主，高尿酸水平可能增加冠状动脉不稳定性斑块形成的风险，这类患者的临床治疗应更注重不稳定性斑块的改善与预防。

作者贡献：秦伟彬进行文章的构思与设计，撰写论文；林琳、刘鹏业、陈雅璐、任加以、陈天宇进行文献/资料收集、整理；何贵新进行文章的可行性分析及论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。