胃癌的脉管侵犯及预后影响因素

2020-03-09杨玉杰黄晓东杨超程煌荣黎华丽郑勇斌

山东医药 2020年3期

杨玉杰，黄晓东，杨超，程煌荣，黎华丽，郑勇斌

武汉大学人民医院，武汉 430060

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人们的身体健康[1]。近年来，胃癌患者的有效治疗手段以根治性手术为主并辅以化学药物治疗，患者预后得到明显改善，但术后仍然普遍面临复发转移风险[2]。随着肿瘤分期的进展，肿瘤细胞侵入肿瘤附近组织的血管和淋巴管，脉管侵犯(LBVI)是不同类型癌症的肿瘤细胞发生扩散和转移的关键环节[3～6]。有学者报道，在淋巴结转移阴性的Ⅱ期胃癌患者中，LBVI是其不良预后的重要指标[7]。LBVI作为一种预后不良的独立指标，对于指导胃癌患者进行合理的手术、选择辅助治疗或新辅助治疗具有重要意义。尽管超声胃镜、CT和MRI等影像学技术被广泛用于胃癌患者术前检查，但是LBVI很难有效检测，需要术后组织病理学诊断。目前，已有研究从患者术前肿瘤相关标志物、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、PLT与淋巴细胞比值(PLR)等检验及CT、MRI等检查对LBVI进行预测，但均未能达到预期效果[8～10]。本文回顾性分析了356例胃癌患者的临床病理资料，并探讨胃癌发生LBVI及预后的危险因素，旨在为胃癌患者的治疗及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年6月～2018年6月在武汉大学人民医院行胃癌根治术的患者356例。纳入标准：①原发性胃癌并行胃癌根治术；②术后病理证实为胃癌；③术前均未行放化疗及生物靶向治疗；④临床病理资料和随访结果完整。排除标准：①胃癌复发行手术者；②合并其他系统恶性肿瘤者；③术后其它意外原因所致的死亡；④临床病理资料及随访缺失患者。根据是否发生LBVI分为LBVI阳性者(221例，中位生存时间26个月)、LBVI阴性者(135例，中位生存时间31个月)。

1.2 研究方法收集患者以下资料：①一般指标：性别、年龄；②炎症间接比值指标：NLR、PLR，依据诊断性ROC曲线最佳cut-off值确定指标分界值；③术前实验室检测指标:中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、超敏CRP、CEA、CA72-4、CA199、CA125等指标临界值采用本实验室检查正常值的上限；④术后病理资料：分化程度(参照日本胃癌处理公约第15版规定)、肿瘤直径、T分期、淋巴结转移、TNM分期、LBVI。术后患者的随访由医院随访组及胃肠外科工作人员定期通过电话随访及门诊随访等形式完成，随访截止日期为2018年12月，总生存时间为手术日期至随访截止日期或死亡日期。

1.3 统计学方法采用SPSS23.0统计软件。采用χ2检验比较LBVI阳性者和LBVI阴性者的临床资料，应用多因素Logistic回归分析法分析胃癌发生LBVI的危险因素；对LBVI阳性与阴性患者应用Kaplan-Meier法计算中位生存时间，并绘制生存曲线，采用单因素及多因素COX比例风险回归模型分析预后危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌发生LBVI的影响因素单因素分析显示，性别、超敏CRP、CEA、分化程度、肿瘤直径、T分期、淋巴结转移、TNM分期是胃癌发生LBVI的影响因素(P均<0.05)，详见表1。多因素回归分析显示，肿瘤分化不良、直径大、浸润深度深、淋巴结转移、TNM分期晚是胃癌发生LBVI的危险因素(P均<0.05)，详见表2。

表1 胃癌发生LBVI的单因素分析结果

表2 胃癌发生LBVI的多因素分析结果

2.2 胃癌预后的影响因素单因素分析显示，肿瘤分化程度、肿瘤直径、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期是胃癌预后的影响因素(P均<0.05)，详见表3。多因素分析显示，肿瘤分化不良、浸润深度深、淋巴结转移、TNM分期晚、LBVI是胃癌预后的危险因素(P均<0.05)，详见表4。

表3 胃癌预后的单因素分析结果

3 讨论

胃癌常表现为腹痛、进食后饱胀、黑便等，其非特异性的消化道症状容易被患者所忽视，大部分患者就诊时已错过最佳治疗时机。胃癌的治疗方式主要是以根治性手术切除原发病灶为主，对分期较晚的患者术后辅以新辅助化疗或新辅助放疗，其他的治疗方式还有靶向治疗、免疫治疗等[11]。原发肿瘤切除后发生肿瘤复发及转移更是影响胃癌患者术后生存时间的主要原因，肿瘤的转移多经过血行或淋巴转移，发生LBVI是肿瘤转移的一个征象[12]。有研究显示，LBVI是影响胃癌预后的独立预测因子，并且是胃癌术后复发的重要危险因素之一[13]。肿瘤对大血管的侵犯可经术前影像学检查或术中探查发现，但微小的LBVI仅能在术后病理中发现，因此研究胃癌发生LBVI的影响因素具有重要意义。

有文献[13]报道，胃癌伴LBVI的发生率约为34.3%。而本研究中LBVI的发生率达到了62.1%，此差异可能是各研究中心对LBVI的诊断未达成共识以及纳入研究的样本量不足等所致。Gao等[13]和Li等[14]发现，胃癌发生LBVI与分化程度、肿瘤大小、肿瘤浸润深度以及淋巴结转移相关。本研究显示，分化不良的胃癌患者LBVI发生率明显高于分化良好组，提示分化不良的肿瘤容易发生侵袭。本研究还发现，肿瘤直径大者容易发生LBVI，此结果与Gao等[13]研究结果一致，说明肿瘤生长速度快或者分期较晚，越有可能发生LBVI。此外，肿瘤浸润深度以及淋巴结转移也与LBVI密切相关。本文结果显示，浸润深度为T3～T4期的胃癌发生LBVI的相对危险度是T1～T2期的3.042倍，淋巴结转移阳性胃癌患者LBVI的相对危险度是未发生淋巴结转移的3.251倍，此结果与李禹等[15]文献报道相似。

早期胃癌是病灶浸润黏膜或黏膜下层，而无论有无淋巴结转移。随着肿瘤进展，肿瘤越可能发生LBVI及微转移。Liu等[16]发现，T1期的早期胃癌患者LBVI并非其预后的危险因素。而对于进展期胃癌而言，肿瘤浸润深度增加，淋巴转移率高，LBVI以及转移的发生机会随之增大，预后相对较差。Kim等[17]报道，LBVI对胃癌患者的生存有显著影响，但并未被确立为一个独立的预后因素，LBVI与肿瘤的进展密切相关，可能是导致这种阴性结果的原因。Du等[18]和Zhao等[19]发现，在淋巴结转移阴性的胃癌患者中，LBVI是其独立预后标志物；Li等[14]的研究也表明，LBVI是胃癌术后复发及预后不良的独立指标，确定个体治疗的方案应考虑LBVI的状态。本研究表明，胃癌发生LBVI的中位生存时间短于未发生LBVI组，且COX多因素回归分析表明胃癌发生LBVI的死亡风险是无LBVI的1.899倍。LBVI是胃癌侵袭的潜在标志，可提供更多关于肿瘤复发和预后的风险信息。在目前的TNM分期系统中加入LBVI评估可能为评估胃癌预后提供更准确的风险分层，以便制定更合适的治疗策略。最近的随机对照试验证明了对于II期或III期接受D2胃切除手术的胃癌患者，术后以卡培他滨加奥沙利铂的辅助治疗方案有更好的预后[20]。