玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术治疗糖尿病性视网膜病变的疗效观察

刘会娟 任芝莉

(广州市花都区人民医院，广东省广州市 510800)

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病早期的、最严重的一种微小血管并发症，主要的临床症状是视力下降、视网膜水肿、出血等，严重可致盲，使患者的生存质量受到极大影响[1]。25G玻璃体切割术是DR的常规手术治疗方法，主要通过剥离纤维血管上的增生膜而解除视网膜牵拉，进而改善预后。但该手术的手术时间长，存在医源性视网膜裂孔、术中术后出血等缺点，使其在治疗DR的应用上具有一定的局限性[2]。雷珠单抗来源于人体，为重组单克隆抗体上的一组片段(Fab)，能定向抑制人血管内皮生长因子A(vascular endothelial growth factor A，VEGF-A)，进而发挥抑制血管内皮细胞生长及血管增生的作用，避免发生积血[3]。本研究探讨玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术治疗DR的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年7月我院收治的DR患者作为研究对象。纳入标准：确诊为DR[4]；具有玻璃体反复大量出血、吸收困难等明显手术适应证；对本研究所使用的相关药物无禁忌和过敏反应；签署知情同意书。排除标准：有青光眼病史、眼科手术史；合并甲状腺相关眼部疾病；合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、心力衰竭、血液系统疾病、脑血管疾病等。最终纳入18例患者，共有27只患眼，其中接受玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术治疗的9例(15眼)为观察组，同期接受单纯25G玻璃体切割术治疗且一般资料与观察组均衡可比的9例(12眼)为对照组。对照组男5例，女4例；年龄 27～75(53.35±2.88)岁；病程0.6～2.0(1.37±0.34)年；双眼病变3例，单眼病变6例。观察组男3例，女6例；年龄30～79(53.43±2.59)岁；病程0.7～2.1(1.42±0.23)年；双眼病变6例，单眼病变3例。两组患者的性别、年龄、病程及病变眼等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 接受玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术治疗。(1)先进行玻璃体腔注射雷珠单抗(生产厂家：Novartis Pharma Stein AG；批准文号：国药准字S20170003；规格：10 mg/mL)治疗，于手术的前7 d进行。玻璃体腔注药操作方法：一次性玻璃体注射雷珠单抗。常规消毒眼部，患者取平卧位，并使用丙美卡因三次表面麻醉。采用滤过针头抽取0.2 mL雷珠单抗注射液，再采用30号滤过针头与之替换，之后选取角膜缘后约3.5～4 mm处的睫状体，从平坦部位刺穿患者眼球中心，维持深度约3.5 mm，并使针尖在玻璃体腔内，将针头拔出后，用无菌湿棉签进行左右按压针眼，时间3 min。(2)再进行25G玻璃体切割术: 手术采用Constellation玻璃体切割仪(美国Alcon公司)，常规消毒患者眼部，用丙美卡因三次表面麻醉，之后选取角膜缘后4 mm处睫状体的平坦部位，做标准三通道穿刺口。进行手术时尽可能解除视网膜牵拉、剥除新生纤维血管膜、清除积血等，尤其将玻璃体后皮质除尽。所有患者采用全视网膜光凝处理(如患者术中视网膜发生活动性出血，则采取电凝止血)。最后清理血凝块。术中视患者情况注入硅油填充，术后使用妥布霉素地塞米松眼膏包扎术眼。

1.2.2 对照组 患者接受单纯25G玻璃体切割术治疗，方法同观察组。两组患者均由同一名医师完成所有手术操作。术后3个月对所有患者进行随访，统计治疗效果和并发症发生情况。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：无效，视力下降2行(含2行)，经眼底血管荧光造影检查后显示新生血管数量增加，黄斑或视网膜水肿症状加重；有效，视力不变，经眼底血管荧光造影检查后显示新生血管数量减少，视网膜病变症状有缓解；显效，视力提升2行(含2行)，经眼底血管荧光造影检查后显示视网膜水肿症状完全消失，微动脉瘤消退，经眼底血管荧光造影检查后显示新生血管数量不增加；总有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%[4]。(2)治疗过程中记录手术时间，并分别在治疗前、治疗后1个月采用视力表测量视力和采用光学相干断层成像术测定黄斑区视网膜厚度[5]。(3)记录并发症发生情况，包括纤维血管增生残留、医源性视网膜裂孔、玻璃体再积血等。

1.4 统计学方法 运用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者的总有效率为93.33%，明显高于对照组的50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 手术时间、视力和黄斑区视网膜厚度比较 观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者的视力、黄斑区视网膜厚度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组视力均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗后两组黄斑区视网膜厚度均小于治疗前，且观察组小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、视力和黄斑区视网膜厚度比较 (x±s)

2.3 并发症情况比较 观察组患者并发症总发生率为6.67%(1/15)，低于对照组的41.67%(5/12)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

由于DR的发病率高，其患者的数量在糖尿病患者中所占比例超过50%，且极易致盲，已成为一种严重的不可逆性致盲眼病，给患者带来极大的危害[6]。临床上DR的治疗方法有光凝治疗、药物治疗以及玻璃体切割术等，均获得一定的临床治疗效果。近年来，随着玻璃体腔注药术的发展，玻璃体腔注射雷珠单抗成为一种新的DR治疗方法，可促进视网膜渗出和出血的吸收，减轻患者黄斑水肿和视网膜水肿，促进患者康复，联合采用其他方法治疗可显著提高临床效果[7]。

引起糖尿病患者发生DR的原因主要是体内糖代谢异常和糖尿病病程过长，机体长期处在高糖环境中，葡萄糖代谢旺盛，山梨醇分泌过多，致使视网膜微循环受到极大损伤，眼底血管的结构发生异常变化，同时增加血管扩张而产生微动脉瘤。同时由于机体的高糖状态，致使血液黏稠和血小板黏附聚集，进而导致视网膜缺血缺氧，最终引发微血管病变增生。因此，防治DR的关键是合理有效控制血糖水平[8]。本研究数据显示，观察组的总有效率(93.33%)高于对照组(50.00%)；观察组手术时间短于对照组；治疗后两组视力均高于治疗前，且观察组高于对照组；治疗后两组黄斑区视网膜厚度均小于治疗前，且观察组小于对照组；观察组并发症发生率(6.67%)低于对照组(41.67%)。经比较，上述差异均有统计学意义(均P<0.05)。说明采用玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术治疗DR的效果显著，能够缩短手术时间，提高患者视力，降低黄斑区视网膜厚度和并发症发生率。分析原因：(1)通常人体对血管内皮生长因子的抑制功能较差，雷珠单抗不仅可与DR患者的VEGF-A紧密结合，通过帮助患者机体发挥VEGF-A的抑制作用，进一步抑制血管内皮细胞和新生血管的增长，进而降低了由新生血管膜破裂而引起玻璃体积血的发生风险；(2)同时雷珠单抗还可调控血管的通透性，促进视网膜吸收蓄积的渗液，缓解视网膜水肿症状和消除黄斑水肿，提升视力[9]；(3)雷珠单抗改善玻璃体结构，进一步减小黄斑区视网膜厚度，提高临床治疗效果；(4)玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术，术中切割、剥离、牵拉、剪等操作连贯完成，减少了器械更换的频率，降低了由于器械反复进出眼球而引发视网膜损伤出血的风险，缩短手术时间[10]。本研究在治疗过程中发现，患者需要反复进行玻璃体腔注射雷珠单抗，才能抑制新生血管的产生，这可能与雷珠单抗的药物半衰期以及机体对药物的吸收和处置速度等有关。由于本研究的样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚，还需更大样本容量的研究证实。

综上所述，采用玻璃体腔注射雷珠单抗联合25G玻璃体切割术治疗DR的效果显著，能够缩短手术时间，降低并发症发生的风险，值得推广应用。