无X线辅助的内镜支架置入术治疗左半结直肠癌并肠梗阻的疗效观察▲

谢招飞 施 宏 陈素玉 江 艳

(福建省肿瘤医院暨福建医科大学附属肿瘤医院内镜科，福建省福州市 350014)

左半结直肠癌合并肠梗阻属于临床急症，既往需要急诊手术造瘘，之后再行Ⅱ期切除术，手术风险较高。随着肠镜下自膨式金属支架置入技术的发展，肠道支架置入能够快速缓解肠道梗阻、改善患者全身情况，现已逐渐取代急诊手术造瘘，成为术前治疗的一线方案[1-2]。关于支架置入方法，多数医院需在X线透视下放置，而放射线的辐射对医患双方均有一定危害，并且费用较高，操作场地不方便。我院自2018年1月起开展无X线辅助的内镜下支架置入技术治疗左半结直肠癌合并肠梗阻，取得良好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2018年1月至2020年9月因左半结直肠癌合并肠梗阻在我院住院治疗的93例患者。纳入患者均为经福建省肿瘤医院诊断为左半结直肠癌合并肠梗阻患者。排除标准：(1)术前评估无法行支架置入；(2)伴有其他器官恶性肿瘤；(3)心、肺、肝、肾、脑等脏器功能不全，不能耐受手术。93例患者中，男70例，女23例，年龄(61.50±17.07)岁；肿瘤位于降结肠19例、乙状结肠56例、直肠14例、结肠脾曲4例。其中36例患者采用无X线辅助内镜下支架置入技术(无X线组)，57例患者采用X线辅助内镜下支架置入技术(X线组)。两组患者在性别、年龄构成、肿瘤位置、病程上差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 术前准备

1.2.1 患者准备 (1)收集病史，评估患者一般情况以及有无内科基础疾病；(2)术前完善血常规、出凝血时间、腹部立位片及腹部CT等检查，了解狭窄位置、长度及肠管走行；(3)肠道准备：行支架置入术前用生理盐水灌肠至无粪渣为止。

1.2.2 器械准备 自膨式金属支架(南京微创医学科技股份有限公司生产)，直径24 mm，长度12 cm，3.7 mm孔径；肠镜(Olympus，CF-H260AI)；黄斑马导丝(美国波士顿科学企业生产)，直径0.889 mm，长度420 mm；直头造影导管(美国库克医疗生产)；注水泵(杭州安杰思医学科技股份有限公司生产)。

1.3 手术方法

1.3.1 无X线组 采用注水进镜直至梗阻部位。注水浸没肠腔，观察气泡、粪渣冒出位置，以确定狭窄开口。将导管抵达狭窄口，根据导丝探路阻力微调镜头方向，直至导丝导管均无阻力地进入并越过狭窄段(图1)。导丝导管两者交替深插，直至越过狭窄部30～50 cm(根据体外剩余导丝长度估计)。退出导管，留置导丝，经导丝置入结肠支架推送装置(图2)，肠镜直视下缓慢释放支架直至完全释放，释放时始终保持支架肛侧缘在内镜视野内，且相对固定于狭窄开口肛侧2～4 cm(图3)。

1.3.2 X线组 采用空气注气进镜，直至梗阻部位。根据肿块形态估计狭窄开口，将导管抵达狭窄口，X线透视指引下调节导丝导管，直至导丝导管进入并越过狭窄段。退出导管，留置导丝，经导丝置入结肠支架推送装置，透视下缓慢释放直至完全释放，释放时始终保持支架中点与狭窄中点基本一致。

1.4 观察指标 观察两组患者的手术时间、技术成功率、临床缓解率、并发症发生率。

1.5 统计学方法 用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差 (x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 置入导丝导管

图2 置入支架推送器

图3 释放支架

2 结 果

2.1 治疗效果 无X线组手术时间为15～45 min，平均手术时间为23 min；X线组手术时间为13～40 min，平均手术时间为20 min。无X线组36例患者中35例成功置入，1例插管失败转X线辅助内镜下支架置入，技术成功率为97.2%(35/36)；X线组57例患者中56例置入成功，1例因结肠巨大偏心性肿块无法探及狭窄开口位置而转急诊造瘘，技术成功率为98.2%(56/57)。无X线组支架置入成功的患者当中，1例术后盆腔广泛种植粘连、腹胀腹痛无明显缓解，其余34例患者腹痛腹胀症状均明显缓解，临床缓解率为97.1%(34/35)。X线组支架置入成功的患者当中，1例术后症状无改善，复查肠镜，证实狭窄口侧横结肠肝曲段存在另一处原发癌，其余55例患者的腹痛腹胀症状均明显缓解，临床缓解率为98.2%(55/56)。两组患者的平均手术时间、技术成功率、临床缓解率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 术后并发症 无X线组患者术后无出血、穿孔等并发症；X线组1例患者术后7 d支架上缘肠壁穿孔，行急诊手术，并发症发生率为1.8%(1/56)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

内镜下肠道支架置入术既往均在X线辅助下进行，医患双方均暴露于射线之下，尤其医务人员还需身穿沉重的防护铅衣进行操作，极大地增加了操作者的体力消耗，影响操作水平的发挥，不利于医务人员的身心健康。无X线辅助内镜下支架置入术具有微创、便捷等优势，取得较好疗效，其技术成功的关键是导丝导管无阻力越过狭窄段[3-4]。操作过程中，首先进镜至狭窄部位，经内镜活检孔送入导丝及导管，将导管头端抵达狭窄口，先以导丝探路，导管随后跟进。因无X线指引肠管方向，肠镜直视下需要根据插管阻力微调镜头方向，使镜身轴向与梗阻部位肠管轴向一致，以便于导丝顺利进入狭窄肠腔中的缝隙，动作轻柔地插入导丝导管直至无阻力进入并越过狭窄段。之后尽可能交替深插导丝导管，直至越过狭窄部30～50 cm(根据体外剩余导丝长度估计)，然后退出导管，保留导丝，沿导丝置入支架推送器直至推送器肛侧缘标记出现在内镜视野中，此时即可释放支架。此过程中应始终保持支架肛侧缘外露并在内镜视野范围内，且相对固定于狭窄开口肛侧2～4 cm，以免支架回缩入狭窄段内。支架释放后可见粪水从支架腔内涌出，视为成功。

近年来水辅助进镜法广泛用于肠镜诊疗[5]。相比传统的注气进境，水辅助进镜法能够避免肠管过度延展，可减轻牵拉造成的不适感，尤其适合肠梗阻患者，可避免进镜过程中注入空气而加重患者的梗阻症状。同时狭窄段肛侧注水，有利于根据气泡、粪渣冒出位置寻找可能的狭窄开口，可以减少导丝/导管试插次数，以免肠管水肿而插管失败。

本研究采用无X线辅助内镜下支架置入技术，操作过程中配合注水进镜，减轻了操作过程中患者的腹痛、腹胀，有利于操作者从容地完成手术。由于不需要X线透视，医患双方均可避免放射损伤，并避免了操作者的体力消耗，患者也不需要转运至放射科室，减少并降低了患者的医疗费用及搬运过程中的风险。与X线辅助下的支架置入对比，其技术成功率、平均手术时间、临床缓解率及并发症发生率均无显著差异。

综上所述，无X线辅助内镜下支架置入术治疗左半结直肠癌并肠梗阻技术可行、疗效满意，避免了医患双方的放射损伤和对患者不必要的搬动等不便，降低了医疗费用，并且能够在不具备X线设备的基层医院广泛使用，值得临床推广。