“医院-社区-家庭”管理模式对慢性心力衰竭患者延续护理中自我管理能力和生活质量的影响

孙运兰 魏静

[摘要] 目的 探讨“医院-社区-家庭”管理模式对CHF患者延续护理中自我护理能力和生活质量的影响。 方法 选取 2016 年1月～2018年12 月在我科治疗的CHF患者 80 例为研究对象，根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各40例，对照组给予常规电话随访;观察组给予“医院-社区-家庭”模式护理干预1年，比较两组患者干预后自我护理能力和生活质量情况。 结果 观察组自我护理技能、自我概念、健康知识、自我护理责任感评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组社会领域、身体领域、情绪领域评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 “医院-社区-家庭”模式能为CHF患者提供连续性的康复指导，提高患者自我护理能力和生活质量。

[关键词] 医院-社区-家庭;延续护理;慢性心力衰竭;自我护理能力;生活质量;心脏康复

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0185-04

[Abstract] Objective To explore the influence of hospital-community-family management mode on self-care ability and quality of life in the continuous nursing of patients with chronic heart failure. Methods A total of 80 CHF patients treated in our department from January 2016 to December 2018 were selected as study subjects. According to the random number table method，the patients were divided into the control group and the observation group，with 40 cases in each group. The control group was given routine telephone visits. The observation group was given a hospital-community-family mode of nursing intervention for one year. The differences in self-care ability and quality of life between the two groups after intervention were compared. Results The self-care skills， self-concept， health knowledge， self-care responsibility score in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of social physical and emotional areas in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The hospital-community-family model can provide continuous rehabilitation guidance for CHF patients， improve patients' self-care ability and quality of life.

[Key words] Hospital-community-family; Continuous nursing; Chronic heart failure; Self-care ability; Quality of life; Cardiac rehabilitation

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的最終阶段，其患者复发率和再住院率极高，已成为社会和家庭的沉重负担。国内治疗主要关注患者住院期间，但心脏康复也是一个序贯的连续过程，仅靠住院治疗难以达到良好效果，但居家护理期间患者极易因缺乏对疾病的正确认识，加上长期受疾病影响而引发焦虑、抑郁等不良情绪，影响患者生活质量[1]。因此，加强CHF患者的延续护理管理尤为重要。有研究表明“医院-社区-家庭”延续护理可发挥三方面联动作用，为患者提供个体化、整体化、专业化护理服务，促进患者康复[2]，因此本研究尝试实施“医院-社区-家庭”延续护理对提高CHF患者自我管理能力和生活质量的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年12月我科CHF患者80例为研究对象。纳入标准：（1）患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》CHF 诊断标准[3]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，年龄40～70 岁，左心室射血分数（LVEF）≤45%;（2）病情稳定1个月以上，患者自愿参加，并签署知情同意书;（3）无精神障碍，意识清楚能进行正常沟通。排除标准：（1）先天性心脏病伴有心功能不全者;（2）合并严重并发症，如重要脏器衰竭及肢体运动障碍者;（3）3个月内心肌梗死、致死性心律失常等;（4）随访期间脱落病例。本研究经医院医学伦理委员会的审核及批准。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各40例。两组患者性别、年龄、文化程度、平均病程等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者住院期间均给予相同护理措施、健康宣教和出院康复指导。对照组采用常规电话随访，出院后1个月电话随访1次，了解病情控制效果及康复情况，对居家护理中疑难问题给予指导。观察组实施“医院-社区-家庭”延续护理干预，周期为1年，措施如下：

1.2.1 成立延续护理团队，职责明确  成员包括2名三甲医院心内科主治医师和护师、2名社区医生护师、心理医师1名，三甲医院心内科护士长任组长，负责本研究方案制定。家庭联络员要求具有一定文化程度，会使用手机，承担对患者生活、行为和用药情况的管理任务。

1.2.2 出院前评估和康复指导  出院前1～3 d由三甲医院医生、护师和康复师进行危险分层，对用药、疾病认知、心理和自我管理能力等情况进行详细评估，观看康复锻炼视频行个体化指导;将患者诊疗档案和康复计划等发送给社区分管医务人员（以下简称“社区”），使社区提前了解患者病情和康复方案，必要时社区进行技术指导;发放指导手册，对患者及家庭联络员健康宣教：告知CHF的症状体征，加重时的临床表现;指导患者学会心功能变化和发现体液潴留的方法[4];知晓应避免的情况，如过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态、呼吸道及其他各种感染、不遵从医嘱等;告知通过运动增加氧含量，提高氧利用率，缓解心脏负荷而提高心功能;运动后测量血压、心率，一旦出现异常需立即减少或停止运动[5]，使患者意识到自我体重控制和身体监测的重要性。创建“爱心之家” 微信公众号及交流群并指导如何使用。

1.2.3 出院日无缝对接  与社区完成患者档案及康复计划对接，建立微信群以助于沟通。社区出院日上门访视，了解其家庭状况，居家康复指导，包括康复教育、营养干预、运动锻炼、社会心理支持等。

1.2.4 出院后延续护理  （1）电话随访：通过电话对患者进行服药、饮食、运动、心理等方面的询问和指导，是我国目前主要的随访形式[6]。第1个月每周电话随访1次，第2～3个月2周随访1次，开通24 h健康热线便于患者随时电话咨询。（2）家庭訪视：2周1次，每次30～60 min，主要是社区到患者家中对患者合理指导，巩固患者对心脏康复锻炼的准确性，解决康复过程中难题，评估干预效果，以便及时调整干预方案;鼓励多与亲戚朋友沟通以获得情感和经济支持，充分利用各种医保社会福利;对于访视中存在问题通过微信群或电话与三级医院医护人员沟通反馈。（3）社区健康讲座：每月开展1次社区健康讲座，采用PPT形式，内容包括冠心病知识、居家自护措施、心脏康复锻炼视频等。（4）建立病友群：每周一晚20：00推送延续护理知识到微信群，患者也可以上传锻炼视频进行反馈互动，病友间可交流经验、分享心得、互相鼓励，特殊情况可预约专家进行语音咨询指导。（5）开展无缝隙救护和心脏康复转诊[7]：患者居家康复期间如有不适，就近到社区卫生中心就诊，或联系社区到患者家中救治，如病情急性加重，及时转往三级医院治疗，开通患者入院的“绿色通道”。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1自我护理能力评估  依据心力衰竭患者自护能力评估表，对比两组患者干预前后自我护理能力变化，包含自我护理技能、自我护理责任感、自我概念及健康知识 4 个维度，采用5分制评分，得分越高说明自我护理能力越强[8]。

1.3.2 明尼苏达慢性心力衰竭生活质量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLWHFQ）  评价慢性心力衰竭生活质量的特异性量表，该表由20个问题组成，从身体领域、社会经济、情绪领域3个方面以调查患者生活质量。总分为0～100分， 每个问题回答为0～5分，分数越低表示生活质量越高[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我护理能力情况比较

观察组自我护理技能、自我概念、健康知识、自我护理责任感评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者生活质量评分情况比较

观察组社会领域、身体领域和情绪领域评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

CHF的发病原因可能与心血管疾病、高血压等有关[10]，CHF具有病程长、难治愈、预后差等特点，病情反复导致心功能损害逐年加重，生活质量一直处于较低水平[11]。随着三级医院不断压缩平均住院时间，将医院内护理延伸到社区家庭护理已逐渐受到重视。但既往居家护理存在一定不足，如电话随访极易因患者听不清、信息的一过性等问题，较难帮助患者解决实际问题，且多数医院开展的延续护理访视未能持久，出现家庭护理与医院管理脱节，影响护理效果[12]。“医院-社区-家庭”管理模式，符合国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中关于城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制的提议[13]。

本研究结果显示，观察组自我护理技能、自我概念、健康知识、自我护理责任感评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究由专门从事心力衰竭工作的三级医院和社区医生、护士提供主动的定期随访，及时发现并解决患者的居家护理问题，保证了治疗护理的连续性。医护人员通过微信推送健康知识和微信互动，及时直观地为患者提供自我管理知识，如低盐饮食、液体量的控制、监测心力衰竭的症状和体征、科学运动、诱因的预防等。同时通过建立医院、社区、家庭三方的信息交流平台，在信息共享、合作指导基础上实现良好互动，有助于三级医师和护士全面、持续地了解患者病情，给予专业的指导[14-15]，更有利于提高患者疾病自我管理能力。

CHF的病程是一个缓慢进展的过程，治疗效果不仅在于降低病死率和再住院率，还应注重提高患者生活质量。本研究结果显示，观察组患者生活质量各维度评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明采用“医院-社区-家庭”管理模式对CHF患者生活质量的提升有重要意义。该模式重视加强医院、社区、家庭的优势，实现资源互补，使患者出院后仍可得到专业护理，以改善其生活质量[16]，这种联盟模式是医疗资源纵向整合的有效方式，充分发挥三级医院技术优势，带动联盟内的成员单位的技术协同发展[17]。实现从患者出院到居家康复各环节的无缝衔接，为患者提供多形式、延伸式心脏康复服务，如成立患者俱乐部、微信平台、急救转诊等，医护人员能及时发现并解决患者的身心问题，发挥患者自身能动性，使其更积极乐观地配合治疗。常规救治模式在院前院内急救中往往准备时间长、病情评估时间长、医护人员未及时到位等各种问题致使患者抢救最佳时机被延误，从而造成严重后果[18]，本研究开展急救绿色通道，为患者预后康复赢得时间，可使患者就近接受治疗，减少就诊的奔波。

综上所述，“医院-社区-家庭”模式能够提高CHF患者的自我管理能力，改善预后，对提高生活质量具有现实意义，而且使患者足不出户就能享受到优质的医疗服务，满足出院患者长期居家康复需求。

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（收稿日期：2020-08-20）