CT引导下经皮肺穿刺在不同形态肺部病变中的价值和安全性观察

李斌 张晓华 周冰 高宇

[摘要] 目的 探讨针对不同形态肺部病变患者行CT引导下经皮肺穿刺的价值与安全性。 方法 选择2018年3月～2020年4月于我院就诊的肺部病变患者58例，均行CT-PTLB，据影像学结果分为炎症型组（16例）与结节/肿块型组（42例），比较诊断准确率、穿刺失败率及并发症发生率。 结果 炎症型组诊断准确率为81.25%，结节/肿块型组诊断准确率为95.24%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;炎症型组穿刺失败率为12.50%，结节/肿块型组为0，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组穿刺时并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 CT引导下经皮肺穿刺可在不同形态的肺部病变中予以应用，安全可靠，值得推荐。

[关键词] CT引导;经皮肺穿刺活检;肺部病变;安全性;不同形态

[中图分类号] R445.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0104-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value and safety of CT-guided percutaneous lung puncture in patients with different forms of lung disease. Methods A total of 58 patients admitted to our hospital from March 2018 to April 2020 were selected. All of them underwent CT-PTLB. According to imaging studies， they were divided into the inflammatory group （16 cases） and the nodule/mass group （42 cases）. The diagnostic accuracy， puncture failure rate and incidence of complications were compared. Results The diagnostic accuracy rate of the inflammatory group was 81.25%， and the diagnostic accuracy rate of the nodule/mass type group was 95.24%， with no significant difference（P>0.05）. The puncture failure rate of the inflammatory group was 12.50%， and the puncture failure rate of nodule/mass type was 0， with statistical difference（P<0.05）. There was no significant difference in complications during puncture between the two groups（P>0.05）. Conclusion CT-guided percutaneous lung puncture can be used in different forms of pulmonary disease， which is safe and reliable， and worthy of recommendation.

[Key words] CT guidance; Percutaneous lung biopsy; Lung lesions; Safety; Different forms

肺癌、肺結核等疾病，因环境污染、抽烟、感染等诸多主、客观因素而于近年呈高发趋势。分析其影像学特点，发现“同影异病”“同病异影”的现象较为普遍，考虑到疾病的复杂多样性，单纯依靠影像学予以定性诊断尚存在一定的局限性，不利于积极开展后续治疗[1-2]。经皮肺穿刺活检术是当前针对肺部病变的一项趋于成熟的诊断方法，相较支气管镜等，其准确性与安全性更高[3]。而伴随计算机断层扫描技术（Computed tomography，CT）日新月异的发展，其所表现出的高空间分辨率与对比度，可精准定位穿刺针头位置。有研究显示，经CT引导下行经皮肺穿刺活检术（Percutaneous transthoracic lung biopsy，PTLB），不仅可获取准确定位，具有较高的诊断准确率，同时更易于掌握穿刺方向，为肺部病变疾病的临床诊断与治疗提供可靠的组织学依据[4-5]。但不同形态肺部病变是否会对CT-PTLB诊断准确率产生干扰，相关报道较为鲜见，本研究即以此为切入点，观察CT-PTLB在不同形态肺部病变中的诊断价值及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2018年3月～2020年4月于我院就诊的肺部病变患者58例，均行CT-PTLB检测，所有患者临床资料完整，其中男41例，女17例;年龄20～83岁，平均（43.23±4.75）岁。纳入标准[6]：①经影像学检查确诊肺部病变，并可清晰显示病灶;②可耐受PTLB;③对本研究知情同意;④经过医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并凝血功能障碍、有出血倾向;②合并严重心肺功能不全;③伴肺大疱或气胸;④影像学检查不能显示病灶。诊断标准[7]：（1）恶性病变诊断标准：①术后病理结果证实;②病灶呈增大或转移趋势;③实施抗肿瘤治疗后病灶缩小;④合并恶病质。（2）良性病变诊断标准：①术后病理结果证实;②未行抗肿瘤治疗，但病灶缩小;③病灶1年以上无变化。针对炎症型病变者予以实变影定义，影像学表现可见片状与斑片状高密度影，分为炎症型组，共16例;针对结节、肿块型病变者予以肺实质内可见不规则形、类圆形、局灶性致密影定义，分为结节/肿块型组，共42例，其中直径在3 cm以下者为结节型，3 cm以上者为肿块型。见表1。

1.2 方法

在实施肺部穿刺前，首先予肺部CT平扫，对具体的病变位置、大小等予以明确，包括与大血管及周围组织的分布情况，并完善各项基础检查。对于合并凝血功能障碍及心功能障碍的患者，先治疗基础疾病，待得到有效控制或疾病恢复后再进行穿刺活检。对于合并胸水、气胸等肺部疾病的患者，先予以引流处理，待好转后再进行穿刺活检。术前应明确进针部位及深度，对于病灶位置较深、与重要血管或心脏所处位置相邻近、或病灶本身较小者，可先进行科内会诊，对可能出现的并发症制订预案，并进行风险评估。对于考虑原发性肺腺癌的患者，需与患者进行更深入的沟通，明确基因检测标本所需的数量。

穿刺所用仪器为美国GE公司Optima CT 540 16排螺旋CT机，所用软组织切割活检针为爱琅医疗器械公司提供的BLN2110及系列产品。CT扫描仪的管电压设置为120 kV，管电流设置为200 mA，扫描层厚设置为2.5 mm，螺距设置为1.75∶1。根据病灶所处位置不同，对患者进行体位指导，行激光定位，并在预定穿刺层面的体表位置上放置金属条进行标记，根据病变部位、大小及与胸膜的间隔距离，选择最佳穿刺路径。局部消毒、铺巾，使用2%利多卡因实施局部浸润麻醉，在预定穿刺路径下进行穿刺，穿刺时患者呼吸幅度与频率应与定位前保持一致性。观察穿刺针或引导套管抵达壁层胸膜后，观察病灶与胸膜的间隔距离，若<2 cm，则行快速穿刺达病灶边缘;若≥2 cm，则视情况分次进针，以达病灶边缘。经CT扫描证实针尖抵达预先设定的病灶边缘理想位置是，测量针尖与肿块远端边缘间距。切割针进入肿块，以不同方向进行2～3次取材，期间注意观察患者是否有咯血、咳嗽等表现。待切割活检完成时，嘱患者屏息，将针芯快速抽出，按压穿刺点，以预防气胸或出血。以清洁敷料加压覆盖穿刺点3～5 min。以无菌注射器针头取出组织标本，在10%甲醛溶液中固定，制作常规切片4～8张进行病理检查。术后再次行CT扫描，以确认患者是否有气胸或出血，并给予相应处理。

1.3觀察指标及评价标准

比较两组穿刺成功率、失败率、诊断率及并发症（气胸、出血）发生率。穿刺成功标准[7]为所取组织中可探寻到肿瘤细胞或可进行病理诊断的良性细胞;穿刺失败标准为取材组织不具病理诊断价值，为坏死组织、纤维结缔组织或非特异性良性细胞。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺病理结果比较

炎症型组诊断率为81.25%，穿刺失败率为12.50%，未明确诊断率为6.25%;结果显示良性病变占62.50%，恶性病变占18.75%;良性病变中以结核最为多见，占37.50%;恶性病变中以肺腺癌最为多见，占12.50%。结节/肿块型组诊断率为95.24%，穿刺成功率为100.00%，未明确诊断率为4.76%;结果显示良性病变占38.10%，恶性病变占57.14%;良性病变中以结核最为多见，占23.81%;恶性病变中以肺腺癌最为多见，占28.57%。两组诊断率、未明确诊断率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组穿刺失败率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组并发症情况比较

两组穿刺时并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

CT引导下经皮肺穿刺是临床对肺结节性相关疾病所开展的有效且安全的微创诊断方法，可清晰呈现患者肺内组织结构、病灶情况，较既往的痰细胞学检验结果更准确，且较纵膈镜、胸腔镜创伤性更小、操作更为简便，易于在广大基层医院推广。与纤维支气管镜比较，CT引导下经皮肺穿刺具有较高的空间与密度分辨率，可有效规避前者对于管外型早期肺部病变较高的假阴性率，因此后者的应用范围相对更广[8-11]。

随着穿刺技术的不断进步，CT-PTLB的诊断准确率逐步上升，据报道其诊断准确率已高达94%～97%[12-13]，但研究中所针对的病理类型多为结节性病变，对CT-PTLB诊断用于炎症型病灶的应用价值论证较少。因炎症型的肺部病变通常由炎症细胞浸润肺组织所致，其质地较结节/肿块型病变更为松散，在进行穿刺活检时较难获得理想的标本，多为细碎组织，难以满足病理诊断需要[14]。同时，病变组织的疏松性还使得穿刺枪在激发后所遇到的阻力较小，以至穿刺针行进偏离既定深度，对远处正常的肺组织进行切割，导致穿刺失败。本研究结果显示，炎症型组的诊断准确率为81.25%，穿刺失败率为12.50%，与相关研究报道结果存在偏差，或与样本纳入数量过少有关[15]。此外，本研究结果中，结节/肿块组的诊断准确率为95.24%，穿刺成功率为100.00%，提示在结节/肿块型病变中，CT-PTLB具有较高的临床应用价值。

与炎症型病变比较，结节/肿块型病变的形成主要为细胞增殖，其质地相较前者更为硬实，在进行穿刺与切割取标本时，更易获得完整的、满足病理检验要求的组织，即穿刺成功率与诊断准确率更高[16]。本研究中，结节/肿块型组恶性病变的占比达57.14%，最为常见的病因为肺癌，与相关文献报道符合[17]。有学者提出病灶的大小可对病理诊断率产生一定不利影响，认为直径>3 cm的肿块型病灶，其病理诊断率会有所下降，考虑原因为较大病灶内部或有密度不均的情况，病灶中央因缺血坏死形成空洞等，可增加切割无效组织的可能性[18-19]。对此，需要就结节大小进行更进一步的研究加以论证。

CT-PTLB虽具有较高的临床应用价值，但其仍为有创性操作，不可避免会出现并发症，比较常见的有气胸、咯血及空气栓塞等。一项Meta研究显示，CT引导下经皮肺穿刺造成咯血的发生率为10.50%～19.40%[20]。本研究中炎症型组、结节/肿块型组发生咯血各1例，占比分别为6.25%和2.38%，低于文献数据。文献报道气胸的发生率为17.86%～51.80%，本研究结果为18.75%与11.90%，结节/肿块型组低于文献数据。预防并发症应从整体入手，进行全程干预，穿刺前即充分了解患者的适应证与禁忌证，完善血常规、凝血功能等相关检查;同时仔细观察患者的影像学资料，明确病灶的具体位置及大小;在准备阶段训练患者平静吸气后屏气的动作，使其在穿刺时保持与定位时相一致的呼吸频率与幅度，并告知其术中及术后的注意事项;在制订穿刺路线时，应尽量规避肺气肿、大血管、肺大疱等，并选择距离胸膜较近的直线距离，以使穿刺针通过含气肺组织的长度保持在最小值。有文献称，对于穿刺针的粗细选择应注意，使用较粗的穿刺针时，气胸的发生率要显著高于使用较细的穿刺针;合并肺气肿、病变弥散或病灶所处位置较深的患者，气胸发生率亦明显增加[21-22]。故对此类患者应保持高度警惕与关注，在穿刺结束后，加强对患者的护理与临床观察，关注是否有迟发性气胸出现。手术医师需不断总结经验，提升手术技巧及熟练度。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺在不同形态肺部病变中的穿刺成功率在结节/肿块型组中更高，诊断准确率、并发症发生率比较，差异无统计学意义。CT引导下经皮肺穿刺可应用于不同形态的肺部病变中，具有较高的开展价值，安全可靠，值得推荐。

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（收稿日期：2020-07-28）