持续不卧床腹膜透析患者血压昼夜节律的影响因素及其与残余肾功能和心功能的关系

黎碧辉

[摘要] 目的 探究持續不卧床腹膜透析患者（CAPD）所表现出的血压昼夜节律的影响因素，并进一步针对其与残余肾功能、心功能所呈现出的相关性展开分析。 方法 选取2018年3月～2019年2月120例至我院就诊的CAPD伴发高血压患者，并接受3个月以上规范治疗。对患者进行动态血压监测（ABPM）获取其血压昼夜节律情况，并据此划分为对照组和观察组，前者为血压节律正常组，后者为异常组;据相关公式对如下指标予以计算：残余肾功能（RRF）、左室心肌质量指数（LVMI）、EF、E/A。经由单因素与多因素非条件Logistic回归分析完善对血压昼夜节律异常影响因素分析工作，针对其与RRF及心功能所呈现出的相关性予以逐步多重线性回归分析。 结果 根据患者的血压检测情况，120例CAPD患者分为对照组16例（13.3%）和观察组104例（86.7%）。通过单因素及多因素非条件Logistic回归分析，对性别和年龄进行矫正后，显示CRP、血尿酸、残肾Kt/V是CAPD患者血压昼夜节律呈异常表现的独立危险因素。经由逐步多重线性回归分析工作的开展，显示RRF与超滤量、夜间收缩压下降率、LVMI呈负相关;CAPD患者LVMI与SBP全天平均值呈正相关，与ΔSBP、rGFR呈负相关。 结论 血尿酸、RRF及CRP指标检测值可对CAPD患者血压昼夜节律的异常变化产生一定程度的影响，而同时血压昼夜节律所呈现出的异常表现或可使患者RRF、心功能有所降低。因而，通过加强ABPM监测，利于RRF的保护和心功能的改善。

[关键词] 持续不卧床腹膜透析;血压昼夜节律;残余肾功能;心功能

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0035-05

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of circadian rhythm of blood pressure in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）， and further analyze its correlation with residual renal function and cardiac function. Methods A total of 120 patients undergoing CAPD complicated with hypertension were selected， and all of them were admitted to our hospital from March 2018 to February 2019 and were given standard treatment for more than 3 months. The circadian rhythm of blood pressure was obtained by ambulatory blood pressure monitoring（ABPM）， and the patients were divided into the control group and the observation group. The former was the normal blood pressure rhythm group and the latter was abnormal group. According to relevant formulas， the following indexes， namely， residual renal function（RRF）， left ventricular myocardial mass index（LVMI）， EF， E/A were calculated. Through univariate and multivariate unconditional logistic regression analysis， the analysis of impacting factors of abnormal circadian rhythm of blood pressure was improved， and the correlation with RRF and cardiac function was analyzed by stepwise multiple linear regression. Results According to the blood pressure test， 120 patients undergoing CAPD were divided into the control group（n=16， 13.3%） and the observation group（n=104， 86.7%）. After correcting for gender and age， the univariate and multivariate unconditional logistic regression analysis showed that CRP， uric acid and residual renal Kt/V were independent risk factors for abnormal circadian rhythm of blood pressure in patients undergoing CAPD. Through the development of stepwise multiple linear regression analysis， it showed that RRF was negatively correlated with ultrafiltration volume， nocturnal systolic blood pressure decline rate and LVMI. LVMI of patients undergoing CAPD was positively correlated with SBPdaichy average， and negatively correlated with ΔSBP and rGFR. Conclusion The detection values of serum uric acid， RRF and CRP can impact the abnormal changes of blood pressure circadian rhythm in patients undergoing CAPD to a certain extent， while the abnormal performance of blood pressure circadian rhythm may reduce the RRF and cardiac function of patients. Therefore， strengthening ABPM monitoring is beneficial to the protection of RRF and the improvement of cardiac function.

[Key words] Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Circadian rhythm of blood pressure; Residual renal function; Cardiac function

持续不卧床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是对慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患者实施肾脏替代的首选且有效治疗方法，而心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）在CAPD患者中，为诱发其死亡的主要因素之一，其中血压的控制情况欠佳在CVD发病因素中是独立高危因素，可为CAPD患者预后带来严重影响[1-2]。以往研究显示，同昼间血压比较，患者的夜间血压及其节律与CKD进展、发生CVD关系密切[3-5]。本文对CAPD患者血压昼夜节律变化相关情况进行探究，并展开其影响因素分析，以及该情况与患者所具残余肾功能（Residual renal function，RRF）、心功能所呈现出的相关性，从而为临床所收治的CKD患者降低CVD发生率提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月～2019年2月我院收治的120例接受治疗3个月以上同时并发高血压的CAPD患者作为研究对象。其中男63例（52.5%），女57例（47.5%），年龄44～74岁，平均（60.9±11.4）岁。患者原发病包括慢性肾小球肾炎40例（33.3%），高血压肾病26例（21.7%），糖尿病肾病39例（32.5%），其他15例（12.5%）。全部患者均接受不同剂量的1～6种降血压药物治疗。纳入标准：使用美国百特公司生产的葡萄糖腹透液及双联系统予以规律性腹膜透析者;CAPD治疗时间≥3个月者;临床资料完整者。本院医学伦理学术委员会负责本研究方案的审批与全程监督职责，患者与直系亲属签署知情同意书。排除标准：存在有病毒性肝炎疾病者、其他恶性肿瘤者及腹膜炎或其他部位发生严重感染者;近3个月内有心脑血管疾病史、外伤史或手术史者;合并有意识障碍等精神类疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分析患者一般资料  包括年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、性别、身高、诊室血压、尿量、腹透超滤量等指标检测数据及血压用药史、基础疾病史、吸烟、饮酒史等。检测患者常规生化指标：晨起空腹静脉采血，采用我院购进的日立7180型号全自动生化分析仪完成血常规、肾功能、血脂、空腹血糖（Fasting blood Glucose，FG）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血钙（Ca）及血磷（P）等指标的检测工作，并经由德国西门子全自动免疫分析仪完善甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）检测，检测方法为化学发光免疫法。

1.2.2 动态血压监测（ABPM）  在确保患者日常活动正常的前提下，采取全自动无创袖带式血压监测仪（美国Spacelabs公司）动态检测患者血压，选取非优势臂束于袖带中，白昼（6：00～22：00）监测频率为每间隔30 min自动测量1次，夜间（22：00～6：00）监测频率为每间隔1 h自动测量1次。监测仪自动记录白昼和夜间24 h的收缩压（Systolic blood pressure，SBP）和舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）;并统计24 h平均SBP/DBP，夜间SBP/DBP的下降率，血压昼夜节律的类型。按照欧洲高血压临床指南中关于ABPM的约定标准[6]：通过夜间血压下降率来评估患者的血压昼夜节律情况。夜间收缩压下降百分率（ΔSBP%）=（SBP白昼平均值-SBP夜间平均值）/SBP白昼平均值×100%;夜间舒张压下降百分率（ΔDBP%）=（DBP白昼平均值-DBP夜间平均值）/DBP白昼平均值×100%;按照ΔSBP%范围分为对照组[血压节律正常组（杓型血压），20%>ΔSBP%≥10%]和观察组（血压节律异常组）;观察组又可以分为极度杓型（ΔSBP%≥20%）、非杓型（10%>ΔSBP%≥0）和反杓型（ΔSBP%<0）。

1.2.3 RRF评估  RRF的评估工作依据残余肾肌酐清除率（Residual glomerular filtration rate，rGFR）完成，并对腹透液出入总量、24 h残余尿量施予精准记录;通过PD Adquest 2.0软件计算总尿素清除指数（Kt/V）、残肾Kt/V、肌酐清除指数（总Ccr）和rGFR;钙磷乘积=（钙×4）×（磷×3.1）mg2/dL2[7]。

1.2.4 心脏超声检查  通过美国GE公司所产Voluson 730 Pro V彩色多普勒超声诊断仪进行心脏超声监测，监测以下指标：左室舒张末期内径（Left ventricular end diastolic diameter，LVDd）、室间隔厚度（InterVventricular septum thickness，IVST）、左心室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左房收缩末期内径（Left atrial end systolic diameter，LADs）、射血分數（Ejection fraction，EF），上述数据均给予3个心动的周期测量，并取平均值。按照Devereux公式来完成左室心肌质量指数（Left ventricular mass index，LVMI）的计算工作[8]。通过LVMI对左心室肥厚（Left ventricular hypertrophy，LVH）进行评价：LVMI>95 g/m2（女）或>115 g/m2（男）;左室舒张功能的评估工作经由左心室舒张早期二尖瓣最大血流（E）/左心房收缩期二尖瓣最大血流（A）完成：E/A<1表示舒张功能减退;通过EF评估左室收缩功能，EF<50%则呈现出的是左室收缩功能减退[9]。

1.3 统计学方法

将所有研究所获数据构建全新数据模型，并借助SPSS22.0统计学软件完成统计学分析工作，对于文中的正态性数据，计量资料即E/A、尿量、空腹血糖等指标均以均数±标准差（x±s）进行表述，组间比较进行方差分析，两组间比较采取LSD-t检验;呈偏态分布的表述方式为M（P25，P75），采用秩和检验。计数资料即患者男女例数通过[n（%）]表示，采用χ2检验。经由单因素非条件Logistic回归针对血压节律呈现异常者的影响因素施以分析，取有统计学意义的变量因子施予多因素非条件Logistic回归分析。关于自变量的筛选工作，经由逐步向前法进行。针对可影响RRF、心功能情况的危险因素施以逐步多重线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者分组情况

根据患者的血压检测情况，120例CAPD患者分为对照组16例（13.3%）和观察组104例（86.7%），观察组中非杓型血压73例（70.2%），反杓型血压27例（26.0%），超杓型血压4例（3.8%）。

2.2 影响CAPD患者血压节律异常因素的临床指标比较

与对照组相比，观察组的年龄、BMI、CRP、空腹血糖、血尿酸、全段甲状旁腺激素、残肾Kt/V、rGFR、总Kt/V与总Ccr所检测水平均上升，24 h尿量则呈下降（P<0.05）。见表1。

2.3 影响CAPD患者血壓节律异常因素的非条件Logistic回归分析

上述指标经单因素分析发现，上述指标均呈现出与血压昼夜节律异常表现的相关性。展开多因素非条件Logistic回归分析，予以性别、年龄指标的数据矫正，并将其纳入，经进一步分析可知，CRP、血尿酸、残肾Kt/V指标为独立危险因素。见表2。

2.4 两组患者ABPM指标比较

与对照组相比，观察组患者的SBP夜间平均值、DBP夜间平均值升高，而SBP夜间下降值、DBP夜间下降值降低，上述指标组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组间心脏超声指标比较

与对照组相比，观察组患者LADd、IVST、LVPWT、LVMI均一定程度升高，而EF却降低，组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 CAPD患者RRF的相关影响因素分析

因变量为RRF，全部CAPD患者的一般资料、生化指标、用药情况、ABPM数据及心脏超声数据为自变量，进行逐步多重线性回归分析显示，RRF与超滤量、ΔSBP%、LVMI呈负相关。见表5。

2.7 CAPD患者LVMI的相关影响因素分析

以LVMI为因变量，全部CAPD患者的一般资料、生化指标、用药情况、ABPM数据为自变量，进行逐步多重线性回归分析显示，CAPD患者LVMI与SBP全天平均值呈正相关，与ΔSBP%、rGFR呈负相关。见表6。

3 讨论

血压节律的异常表现可呈现出与血压水平的无相关性，而呈单独存在，特别是对于CKD患者而言，血压节律异常是导致CVD的独立危险性因素与预测因素[10]。腹膜透析治疗方式同比于血液透析方案，前者相对而言对患者循环血容量所能造成的影响更为轻微，相应的患者循环动力学而产生的改变就越小，即患者的血压波动幅度越小，更易良好地对其控制。但有研究显示，实施腹膜透析方案治疗的患者，仍然有较高水平的高血压发病率，并未表现出明显的相较血液透析更大的血压控制优势[11]。诸多研究报道，对于接受临床维持性血液透析方案治疗的CKD患者，其血压昼夜节律呈现异常变化的情况主要为非杓型血压，具体表现为夜间平均收缩压检测数据经观测呈异常升高状态，收缩压和舒张压的昼夜降幅经观测呈显著下降趋势[12-13]。本研究CAPD患者主要为非杓型血压，其夜间SBP下降率明显下降，其血压的控制情况更难达到预期治疗目标。鉴于此，临床需对CAPD患者所表现出的血压昼夜节律异常变化予以严密观察与高度重视。

目前所处阶段对于CAPD患者所呈现出的血压昼夜节律异常现象尚未有明确的病理生理机制相关分析，本研究结果显示，展开血压昼夜节律异常多因素非条件Logistic回归分析，予以性别、年龄指标的数据矫正，并将上述指标纳入，经进一步分析可知，CRP、血尿酸、残肾Kt/V指标系独立危险因素。即可理解为CAPD患者血压昼夜节律的异常表现可能与CKD患者所检测出的血尿酸、CRP指标水平以及RRF存在一定相关性。因变量为RRF，全部CAPD患者所予详细、精准记录的一般资料、生化指标、用药情况、ABPM及心脏超声检测数据为自变量，施以逐步多重线性回归分析，结果显示，RRF与超滤量、ΔSBP%、LVMI呈负相关，表明ΔSBP%在对LVMI、超滤量等影响予以排除之后，仍能够对RRF造成影响，即与RRF可能存在一定相关性。以LVMI为因变量，全部CAPD患者的一般资料、生化指标、用药情况、ABPM数据为自变量，施以逐步多重线性回归分析，CAPD患者LVMI与SBP全天平均值呈正相关，与ΔSBP%、rGFR呈负相关。上述结果表明，在排除RRF等影响后，SBP全天平均值、ΔSBP%仍会对LVMI产生影响，即可能同左心室肥厚相关。

血尿酸、CRP、残余肾功能，经研究分析为CAPD血压昼夜节律所呈现出的异常变化的危险因素，而高血压的独立危险因素也已被证实为高尿酸血症，且其可经由多种作用机制促使血压节律产生异常变化[14-15]。CKD患者因其肾脏发挥排泄尿酸功能降低及内环境紊乱造成高尿酸血症高发，治疗高尿酸血症因其对症药物使用受限及可能发生的不良反应而在CAPD患者中使用率不高。因此，在今后研究中，关于采取何种有效方式以达到降低CAPD血尿酸水平治疗目标，将为颇具重要性的研究课题。另一方面，CRP这一慢性炎症反应标志物，在心脑血管不良事件中已被诸多研究证实为危险因素[16]。本研究结果分析可知，CRP不仅可客观反映CAPD所呈现出的微炎症状态，还可对其血压昼夜节律产生影响，由此损伤心功能与残余肾功能，对于其机制下一步需深入探究。残余肾功能可呈现出良好状态，对于患者机体实现对毒素的有效清除、对容量超负荷的减少以及对钙磷代谢紊乱的矫正和营养不良的改善，均具积极意义，并为促使动脉粥样硬化有所延缓的有效途径。