记忆合金在锁骨远端骨折治疗中的研究进展＊

张 爽，宫玉锁

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧1/3的骨折，据统计其占全身骨折发生率的5%左右[3]，占锁骨骨折发生率的10%～30%，临床分型多以Neer分型为主，其中I、Ⅲ型锁骨远端骨折属于稳定型多采取保守治疗；而相对不稳定的Ⅱ型骨折，为了预防锁骨远端骨折处发生疼痛、骨不连等并发症，目前多采取手术治疗方式。文献记录中有很多手术固定方式，但因锁骨远端骨折近端受力与远端骨块小等因素而限制了术中固定的强度，临床效果、术后并发症不一，新术式、新材料也在不断的涌现，其中记忆合金（镍钛形状记忆合金）作为一种固定器新材料在临床骨科中投入使用并不断深入研究，其具有耐磨损、耐腐蚀以及无毒、无磁等优势。

1 克氏针、张力带

过去临床上大部分使用克氏针、钢丝张力带术中固定患者的锁骨远端骨折。优点：采用克氏针内固定创伤轻、容易操作、经济性也好；缺点：固定处抗旋转能力差，术后容易克氏针松动、退针、断裂、脱落，导致内固定失败[4]，术后骨折不愈合，针尾激惹周围软组织、导致感染、疼痛、活动受限等并发症。因此克氏针、张力带在锁骨远端骨折中固定的效果较差，已不适合在临床中用于固定锁骨远端骨折，现在克氏针多用于术中骨折临时固定的情况。

2 锁骨钩接骨板

目前锁骨钩接骨板在临床骨科中广泛应用，其基本原理是利用杠杆作用实现牢固持久加压。优点：较以往治疗操作简单，保留肩锁关节活动度，对骨折复位固定良好，可获得良好愈合、安全性较好。缺点：术后容易出现肩峰下发生滑囊炎、肩峰撞击征、肩峰下骨溶解等并发症[5-6]，从而导致术后出现肩部静息痛或肩部活动时疼痛，致使肩部活动受限［7-8］。

王可通过比较锁骨钩接骨板在锁骨远端骨折的治疗结果，研究中实验组优良率是96%，对照组是72%，差异具有统计学意义；临床使用锁骨钩接骨板治疗方式，患者的治疗有效率高，并发症发生率低[9]。章国荣研究表明：锁骨钩接骨板与克氏针相比固定的更加牢靠，并且可以自动加压，克氏针固定易出现折断，且早期不允许患者活动，锁骨钩接骨板的使用则完美的弥补了克氏针的缺点，且患者的并发症发病率较低、疗效显著，操作简单，与传统克氏针等固定材料相比，优势明显，锁骨钩钢板更符合人体工程学与生物力学，能有效降低患者的并发症发生率，使患者的肩部的主动功能与被动功能尽快恢复，锁骨钩接骨板固定效果佳[10]。

3 新型的更加完善的LCP锁骨前上方锁定加压接骨板

因在锁骨远端骨折中锁骨近端变形力与远端小骨折块限制固定强度，使手术中在固定时产生很大难度。随着对锁定接骨板的不断研究，新型LCP锁骨前上方锁定加压接骨板采用近端为单排3.5mm螺钉固定、远端为双排2.3mm螺钉固定且可使用万向螺钉，优点是操作简单、对骨折远端加强固定牢靠，不对肩关节组织进一步造成损伤，但对锁骨远端骨块大小有要求。

4 关节镜治疗

随着外科微创理念的深入及关节镜技术的提高，在关节镜下治疗锁骨远端骨折的方法已广泛开展。优点：伤口小、组织剥离少、愈合快、恢复快，临床效果良好，不需要再次手术取出内固定物。但手术中可能出现锁骨二次骨折等并发症，并且需要术者具有良好的操作技能及经验，同时需要专业设备会增加患者的医疗费用。

Loriaut等［11］报道21例锁骨远端骨折患者行关节镜下纽扣钢板内固定治疗，术后患者获得了良好的临床疗效。对比锁骨钩钢板与袢钢板治疗锁骨远端骨折NeerⅡ型的临床效果，肩关节镜下Endobutton袢钢板手术并发症发生率低、术后患者恢复快、痛苦小[12]。在Endobutton袢钢板固定的基础上又发展出Tightrope固定方式[13]及多钉固定方式[14-15]，临床中表明具有不同的优势。竺纬[16]等在关节镜下应用Tightrope悬吊钢板治疗锁骨远端骨折NeerⅡ型取得了良好的临床疗效，随着关节镜技术的不断提高和推广，关节镜辅助治疗在临床上大有可为。

5 记忆合金在锁骨远端骨折中的临床研究

1）目前在医学领域中使用的记忆合金类型主要为镍钛形状记忆合金，其具有4个基本特性[17]：(1)具有形状记忆特征，能在加热处理后自动恢复原有形状；(2)具有超弹性的特点，可在外力作用变形后恢复到原来的状态，在超弹性变形后直接出现马氏体相变，消除外力后，出现反向马氏体相变；(3)具有电阻特性，在变形过程中，电阻值与应变能力之间存在显著的线性关系，当合金出现相变时，曲线的斜率将减小；(4)具有阻尼特性，主要是由于相变和界面的自调整和相变产生的运动。并且镍钛形状记忆合金具有良好的生物相容性优点，其形状与骨骼结构相类似，在骨科领域中广泛应用，例如：各类环抱器（记忆合金）可用于短干骨骨折；套合式交锁髓内钉（记忆合金）常用于长干骨骨折；聚合器、关节融合器、聚髌器、椎体支架、颈椎夹钩、脊柱镍钛记忆合金棒等记忆合金材料的骨科器械。

2）锁骨远端骨折可以使用弧形锁骨环抱器（镍钛记忆合金）。术中暴露锁骨远端骨折端后，将环抱器浸泡于冰生理盐水中并进行塑形，复位锁骨远端骨折后，将环抱器横跨骨折端，待环抱器恢复形态后形成锁骨骨折牢靠固定［18］。

3）宫玉锁发明的记忆合金肩锁关节损伤及锁骨骨折固定器（专利号：ZL 2015 2 0227092.7）对既往固定器有所改进，其由固定主板、喙突牵拉弯钩、卡环组成。具体的结构为：在固定主板下表面两侧均匀设置有卡环，固定主板一侧端面处设置有喙突牵拉弯钩。所述的固定主板为半弧形结构。当发生锁骨远端骨折时可将固定主板放置于锁骨表面，由于卡环采用记忆合金制成，所以当在人体常温状态时，卡环呈半圆形结构，可卡于锁骨两侧端面处，再将喙突牵拉弯钩拉至肩胛骨喙突处进行固定以便复位。这种新型固定器具有结构简单、设计合理、采用弹性固定，不仅固定牢固且减少对肩关节损伤，可提供足够的稳定性供损伤的韧带或者锁骨愈合，更利于患者病情康复，而且操作便捷，为医患争取更多治疗时间的优点。

目前，随着生物制造概念的提出后，3D打印技术开始受到医疗领域的重视。宫玉锁以3D打印联合计算机建模的情况下，将镍钛记忆合金肩锁关节损伤及锁骨骨折固定器应用于锁骨远端骨折并进行生物力学研究，希望通过术前测量得到详细数据，做到三维解剖，做的个性化定制、不需要术中再对固定器塑形,充分发挥生物学理念，达到理想的固定方式[19]，进一步开发出更好的治疗锁骨远端骨折的新产品，以更好的服务于临床患者。

6 结束语和期望

既往的坚强内固定骨科医疗器械如：克氏针、张力带、锁骨钩接骨板等，因其非解剖方式固定于锁骨远端骨折，在一定程度上限制了肩锁关节的微动，使术后产生骨折固定失败、关节功能受限等并发症较多。伴随着生物固定理念的不断发展，笔者所在科研团体基于弹性固定理论，研制开发了一种记忆合金锁骨远端骨折固定器，以期更好的服务病患。但每一种手术治疗方式都有其优缺点，因根据患者具体情况选择符合患者正确合理的手术治疗方式。记忆合金器械医治肩锁关节损伤优于钢板螺钉内固定法，其中记忆合金治疗术中出血量、骨折愈合时间低于采用钢板螺钉内固定的治疗[20]。镍钛形状记忆合金器械在锁骨远端骨折治疗中的使用具有符合人体生物力学原理、生物适应性佳、切口小、出血少、同时减少对骨膜的损伤、操作简便、降低手术并发症等优点，值得广泛深入的研究和发展。