产科急症子宫切除13例临床分析

景 转

（甘肃省陇西县第二人民医院，甘肃 陇西 748000）

1 资料与方法

产后出血的高危因素主要是妊高症，前置胎盘，胎盘早剥，羊水过多，巨大儿，多胎妊娠，滞产，急产，严重贫血，全身性疾病致出血倾向。因此产前加强高危管理，查凝血功能。口服维生素C,K等。临产时观察产程，预防宫缩乏力。产时及时娩出胎盘，并检查其完整性，准确测量出血量。产后按摩子宫，督促排尿，及时发现，缝合产道损伤。国内外文献报道产后出血的发病率为5%～10%，主要原因：（1）宫缩乏力引起的出血；（2）胎盘植入或残留；（3）宫颈或阴道损伤；（4）妊娠合并血液疾病。其中宫缩乏力导致的出血是主要的原因。子宫收缩乏力处理：（1）按摩或按压子宫；（2）应用宫缩剂。（3）宫腔填塞。（4）子宫压缩缝合术。（5）结扎盆腔血管。（6）经导管动脉栓塞术。（7）切除子宫。胎盘因素处理：（1）保守治疗。（2）切除子宫。软产道损伤处理：缝合术。凝血功能障碍处理：补充凝血因子，输血治疗，纠正休克。

1.1 基本资料

选定的这13例急症子宫切除者的年龄在21到38岁之间，其中有3例是初产妇，其他为经产妇。平均怀孕周长为37.5周，最短的30周，最长的42周，阴道自然分娩的产妇有3例进行子宫全切术，为总人数的0.052%。剖宫产的产妇有8例进行了子宫切除术，占总人数的0.67%。有1例是子宫破裂剖宫取出婴儿后进行手术的。还有1例是因为子宫切口的愈合情况不良，进而导致晚期产后出血。

1.2 具体手术时间

13例中有8例是在剖宫产之后立刻就切除了子宫，3例是阴道分娩后切除的，子宫破裂的那一例是破裂后切除的，有1例在剖宫产后的17例切除了子宫。

1.3 手术方式的选择

11例选择了次全子宫切除术，2例选择了全子宫切除术。

2 结果记录分析

2.1 发生率、指征以及分娩方式

10年间分娩6956例，子宫切除13例，发生率为0.18%，无一人死亡[1]。在这13例中，有12例是因为子宫出血进行了急症子宫切除术，详细情况见表1。

表1 子宫切除术指征及分娩方式[2]

2.2 失血情况

13例中只有1例子宫破裂的孕产妇失血量少于500mL，和1例晚期产后出血的为1500mL左右，其他的失血量都为2500到3500mL。

2.3 并发症

手术前主要的并发症是失血性休克，有11例，概率为84.62%，手术中间容易引发手术出血，3例，为23.08%。

2.4 术后预防

术后预防包括孕妇和新生儿的预防，产妇术后都发生了轻重程度不一的贫血症状，但都痊愈出院了，没有出现死亡和伤口感染的情况。1例子宫切口未愈合好的，手术后又出血，在转院介入治疗后痊愈出院。围产儿有1例死亡，总的死亡率为7.69%。

3 讨论

3.1 发生率

据报道产科子宫切除发生率在0.0275%～0.03%之间。本次调查的发生率为0.18%。

3.2 手术指征及产科预防

产科出血情况严重一般都是因为胎盘因素，怀疑前置胎盘合并胎盘植入时，选择核磁共振检查，了解胎盘植入子宫肌层的深度，是否侵及膀胱等。术前积极纠正贫血，预防感染，出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。参考产前超声检查及手术探查定位胎盘，子宫切口应尽量避开胎盘。出血多时，应用缩宫素，前列腺素类。局部缝合开放血窦，使用子宫压迫缝合术，宫腔纱条填塞术等多种方法止血，若各项措施均无效，与患者及家属充分沟通后行子宫切除术。在这次的13例中，胎盘因素占全部的53.85%。人工流产和剖宫产都会对子宫内膜造成损伤，进而使胎盘植入的发生率随之上升，胎盘前置也与之有很大关系，所以大约有69%的胎盘植入会伴有前置胎盘，剖宫产时发现子宫浆膜层有紫蓝色增粗血管，前次瘢痕处有前置的胎盘胎膜组织，则应该考虑到前置胎盘是否有胎盘植入的可能性。积极抢救出血与休克，使子宫切除率上升。

3.3 手术时机

产科急症子宫切除术应该是在孕产妇出现大出血且其他治疗手段起不到作用是才采用的，能够有效挽救产妇生命。由于发病者都是生育期的妇女，而一旦手术后就会使其失去生育能力，但是，如果不在合适的手术时机进行手术，又可能使病人失去生命，所以一定要严格观察手术指征，适时果断进行手术。如果产后子宫收缩乏力，因胎盘因素而造成的子宫出血严重，在抢救后情况没有好转且越来越严重的，也没有足够的血源供给，子宫又出现了动脉栓塞的情况，就必须继续切除子宫，手术虽然有可能会加重休克状态，但切除子宫能够降低胎盘剥离的概率，避免子宫病变导致病人凝血机能出现障碍。

3.4 术式选择

医生大部分情况下都会选择子宫次全切除，因为其手术时间短，操作也较为简单。一般做子宫切除术时，产妇都是休克状态，他们都是正处于生育期年龄的妇女；子宫次全切除术能够留下1cm长子宫内膜，即在子宫颈内口水平上1cm处切除宫体，使术后仍来少许月经，以保持年轻患者卵巢功能。有利于妇女内分泌功能的维持。而且像这种急症子宫切除术，应做好各种抢救产妇和新生儿的准备，同时以中心静脉压监测血容量，预防感染，注意纠正心肺衰竭，肾衰竭等多器官功能衰竭。不过，如果孕妇出现羊水栓塞、DIC、胎盘植入部位过低等现象，子宫全切除就比较合适了。在手术中为了手术者的生命和健康，医生要按照标准规范操作，特别是在分离粘连时要非常小心，避免给周围脏器造成损伤，手术完成后要用广谱抗生素来预防感染。在这13例中有3例选择了子宫全切除术，有2例是由于胎盘附着部位过低而不得不全切，选择了子宫次全切除术的，有2例术后由于剖宫产时下段横切口的一侧角部向下撕裂比较深，又进行了次全子宫切除手术，手术中坏死组织没有切除干净，术后又大量出血采用了介入治疗。