下颌阻生智齿拔除术的临床护理

方海珍，刘 慧，杨 贞

（兰州大学口腔医（学）院，甘肃 兰州730000）

阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。下颌第三磨牙（俗称智齿）是阻生牙中最常见的一种。临床上常引起智齿冠周炎[1-3]。而牙拔除术是临床中治疗阻生智齿以及相应并发症最为有效的处置策略。由于下颌阻生智齿常埋伏较深，位置不正，牙根与下颌神经管十分接近，故手术创伤一般较大，出血较多，手术时间较长，并有伤及下颌神经的风险。尤其对于患者而言，拔牙本身是一个手术过程,在手术时必然存在复杂的心理问题,这对手术的实施和预后康复会将产生不利的影响[4,5]。因此，在智齿拔除过程中，完善并妥当的护理配合及干预工作对手术的顺利完成，减少手术创伤至关重要。现就2016-2018年医院口腔颌面外科门诊收治的927例下颌阻生智齿拔除术中患者实施常规-心理护理的体会阐述如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

共纳入927例于我院行下颌智齿拔除术的患者，其中男性384人，女性543人。未成年组54例(0～17 岁)，成年组 873 例(18～44 岁，青年；45～59 岁，中年；60～74 岁，老年)（见表 1）。经详细询问病史后确认患者无拔牙禁忌症，且均符合下颌智齿拔除术的适应症。

表1 2016～2018年度兰州大学口腔颌面门诊收治的阻生齿病例数

1.2 术前护理评估

1）询问患者主诉、病史，确认智齿拔除适应症，排除拔牙禁忌症患者。对于疑似麻醉药物过敏患者，术前进行皮试。

2）拍摄X线片，一般选择全颌曲面断层片或者牙片，牙根情况复杂者可选择拍摄CT。

3）向患者解释说明拔牙术中及术后可能出现的并发症，及手术所需费用，确认患者了解情况并同意手术后，签署下颌智齿拔除术《知情同意书》。

4）引导患者至手术室手术椅位上，调节至合适高度，取患者仰卧位，大张口时下颌平面与水平面平行。

5）术前与患者交流言语应亲切温暖，尽量消除患者紧张不安情绪，使患者处于一个精神放松，身体舒适的环境下进行手术。

6）根据患牙牙位准备好合适的拔牙器械(牙钳、牙铤)。对于复杂阻生智齿，应准备好手术刀片，缝针，缝线，持针器，镊子，开口器，口镜，高速涡轮机，车针等手术必需器械。具体还需询问医师要求，考虑不同医师的习惯等。应检查器械是否在灭菌保质期内，包装是否完整无破损。

7）准备手术器械包装，安装高速涡轮手机，空转30s并检查高速涡轮机工作是否正常。

1.3 手术中护理

1）护士立于医师2～4点钟方向，协助医师完成麻醉工作，向患者说明术区麻醉感觉及麻醉效果持续时间。

2）颌面部及颏下铺巾完成后，协助完成术区消毒，一般选择0.5%碘伏完成术区，及全口腔，口外皮肤的扩大范围消毒。铺巾消毒后，注意避免医护工作人员及患者污染消毒区。

3）密切观察患者状态，如无麻醉后不良反应则开始手术。

4）医师在切开翻瓣过程中，护士应对好光源，及时用吸唾管吸去切口附近血液及唾液，保证术野清晰，操作中应尽量避免妨碍医师动作。注意吸唾管不直接接触患者口腔黏膜或过于接近咽喉，以免引起患者黏膜水肿及恶心。

5）如需用骨凿去骨，护士应一手于巾单下拖住患者下颌，保护患者下颌骨及颞下颌关节，另一手在医师确认骨凿位置合适后锤击骨凿去骨。锤击时应对准骨凿顶部中央避免滑脱，锤击力度不宜过大。

6）如需高速涡轮机去骨或分离牙体组织，护士应准备好医师和自己的面部防护器具，避免血液飞溅进入眼中。切割过程中及时吸净血液唾液，保持术野清晰。高速涡轮机使用后应空转30s，有利于其洁净与保养。

7）患牙阻力去除后，注意避免患者误吞患牙，特别是未成年患者。

8）对比X线片，确认患牙完全拔除，无断根后。医师搔刮拔牙窝，缝合拔牙创口，咬止血棉垫。护士清点器械，清理患者面部消毒剂，血迹。完成手术。指引患者到休息区稍坐观察片刻。

1.4 术后护理

1）询问患者身体精神状态，引领患者至休息区休息。

2）给予患者或患者监护人一份拔牙后注意事项卡片。

3）再次口述交待患者拔牙后注意事项。具体如下：

①止血棉垫咬40min后吐出，避免误吞或长时间留在口腔内。②拔牙后2h内避免进食，近期内避免食用辛辣，过烫的食物。③拔牙后24h内勿刷牙或漱口。24h后刷牙时动作应尽量轻柔，避免造成拔牙创出血及感染。④勿用舌舔伤口或吸允伤口处，防止拔牙创内血凝块被破坏。⑤拔牙后24h内伤口疼痛，水肿，唾液中带血丝一般属于正常现象，如疼痛剧烈或出血不止则应尽快到医院处理。⑥拔牙后近期内注意休息，不宜做剧烈运动。⑦患者可根据自身情况准备消炎止痛药物。⑧嘱患者不适随诊，经缝合伤口5～7d后拆线。

4）详细交待医嘱后，患者自述无明显不适，将病例以及影像资料，缴费单等交予患者，方可嘱患者离开。

2 结果

共纳入分析2016-2018年度在我院行下颌阻生智齿拔除术的927例患者，完成患者对拔牙过程中护理工作满意程度调查。其中891例十分满意，29例比较满意，7例不太满意（如图1所示）。总体满意度达到96%。对护理工作不太满意的7例人中，4人对我院工作效率过低不满。3人对术中凿骨，牵拉动作过大存在意见。5人自觉术后术区疼痛剧烈。

图1 下颌阻生智齿拔除术前、术中、术后满意度调查

3 讨论

下颌阻生智齿常造成食物嵌塞，智牙冠周炎等疾病，近中阻生的患牙常造成下颌第二磨牙牙体吸收，危害极大。临床上下颌智齿阻生位置一般较深，阻力较大，拔除难度大，常需要牙龈翻瓣，骨凿或高速涡轮机去骨。术中出血较多，创口较大。由于解剖位置关系，下颌智齿拔牙创内唾液，食物残渣容易进入，使得术后感染几率较一般牙拔除术后更大。

国外报道下颌智齿拔除术后发生干槽症的机率为0.5%～68.4%[6]，国内报道为4%～10%。所以，在下颌智齿拔除术中，护理人员必需在术前，术中，术后做好每一步护理工作，不仅要给予患者安全，舒适的手术环境，还要辅助好医师高效率，高质量的完成拔牙工作。其中，护理人员必需注意以下几点：

①注意拔牙禁忌症的筛选。术前必需详细询问患者相关病史，对有禁忌症不能拔牙的患者应向其解释清楚不能拔牙的原因。对某些可能隐瞒病史的患者应注意言谈举止，尽量筛查。②预防交叉感染。拔牙过程中可能接触到患者唾液及血液，护理人员应注意自身，医师及患者的传染防护，避免发生交叉感染。③防止产生医患纠纷。术前请患者签署患者知情同意书，重点向患者解释拔牙相关并发症以及手术费用问题。注重自我修养，与患者交流应心平气和，语气平和，避免产生患者与医护工作人员，及患者与患者之间的争吵纠纷。④做好麻醉及手术并发症的防护工作。在麻醉后及手术完成后，配合医生观察患者身体精神状况，发现相关并发症出现后，及时做好相关处理工作。护理人员应熟练掌握相关急救操作，在病人出现严重并发症后，能冷静应对，正确处理，及时挽救病人生命。

综上，下颌阻生智齿拔除术中，护理人员做好每一步的护理工作，配合医师完成整个手术过程，同时具备相关专业知识，熟练掌握急救操作，再加上完善的术前准备，术后医嘱，对于减少拔牙并发症，增加患者满意程度，提高手术成功率有十分重要的意义。