纤维支气管镜肺泡灌洗联合高压氧治疗一氧化碳中毒患者1例

张旭彤 ，任彦彦 ，陈雅玲 ，陈 磊 △

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院重症医学科，甘肃 兰州 730000）

吸入过量一氧化碳（CO）引起的中毒称急性一氧化碳中毒，日常生活中最常见的原因是煤气泄漏及煤炉取暖，CO吸入过多，可使其与血液中红细胞所含血红蛋白（Hb）相结合形成碳氧血红蛋白（COHb），COHb不易解离且会使血红蛋白丧失携氧能力，从而造成氧气运输障碍，氧在组织中的释放受阻，进而造成细胞、机体缺氧[1-2]，产生一系列临床症状。吸入过量烟雾、煤炭颗粒物可造成气道吸入性损伤，降低意识水平[3]，加重一氧化碳中毒症状。高压氧治疗是目前治疗急性一氧化碳中毒的常用方案，能迅速缓解症状，疗效显著[4]，但对于合并吸入性肺炎的重度一氧化碳中毒患者进行高压氧治疗可能会加重患者病情[5]，因此应联合其他方案进行干预。纤维支气管镜肺泡灌洗术能迅速准确的清除呼吸道中的痰液、血痂等，使呼吸系统保持通畅，在吸入性肺炎的治疗中可发挥重要作用[6]，但目前采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合高压氧治疗重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎的报道较少见。本文报道1例重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎病例的治疗情况如下。

1 病历资料

患者男68岁，因“家中失火吸入烟气至意识障碍约10min”于2018年5月28日0时43分入院，患者家属代诉入院前1h家中不慎失火，患者既往脑梗死病史，右侧肢体活动不利，失火后患者无法自行离开火场，被营救出火场时患者吸入浓烟约10min，救出后患者意识模糊，呼之可应，呼吸急促，面颈部、双手、双侧前臂皮肤乌黑，但未见明显烧伤，毛发鼻孔内可见烧灼样改变，无发热、抽搐、无呕吐，遂拨打120送至我院急诊，查体：体温36.8℃,血压 110/75mmHg,呼吸27次/min,心率130次/min，血氧饱和度70%（未吸氧），患者嗜睡，呼之偶有应答，言语模糊，呼吸急促，面颈部、双手、双侧前臂皮肤乌黑，未见明显烧伤，毛发鼻孔内可见烧灼样改变，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇青紫，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及大量干性啰音，左肺下少量哮鸣音，四肢无畸形，暂无自主活动，双下肢无水肿，生理反射存在，右侧巴宾斯基征（+）。辅助检查：急诊查颅脑、胸部CT示：（1）皮层下动脉硬化性脑病；（2）双侧放射冠、半卵圆中心腔隙性梗死；（3）脑萎缩改变；（4）双肺弥散性渗出样改变，右肺上叶后端、左肺下叶背段为著；（5）双侧胸膜局限性增厚，血一氧化碳分析：COHb浓度>40%，动脉血气分析：PH：7.20，PaO2：63mmHg，PaCO2：38mmHg，HCO3-：14.40mmol/L，SaO2：85%，BE-13.70mmol/L，Lac：6.6mmol/L，动脉血钠：145mmol/L，动脉血钾：2.8mmol/L，提示代谢性酸中毒，血常规：白细胞：31.50×109/L，中性粒细胞比率88.20%，中性粒细胞计数27.79×10^9/L，血红蛋白163g/L。诊断：①一氧化碳中毒，②吸入性肺炎，③低氧血症，④脑梗死后遗症。急诊予以甘露醇注射液、地塞米松磷酸钠注射液以改善脑水肿，醒脑静注射液以开窍醒神，雾化吸入以解痉平喘，配合补液供能、抑酸护胃等对症治疗，患者因病情危重，暂无法接受高压氧治疗，与家属商议后转入ICU病房进一步监护治疗。1.5分转入ICU病房后即刻给予重症监护，氧气吸入，另予以注射用头孢曲松钠4givgttqd以抗感染，盐酸纳美芬注射液0.2mgiv以促醒；依达拉奉注射液30mg以营养神经，吸入用异丙托溴铵溶液2mL、布地奈德混悬液2mL、硫酸特布他林雾化液2mL雾化吸入以解痉、平喘，配合抑酸护胃、补液供能等对症支持后，患者生命体征相平稳。

患者于28日11时患者突然出现意识障碍，呼吸困难，即刻请麻醉科气管插管，经气管导管反复吸引，吸出大量炭黑色颗粒样物及黄色粘液痰，立即使用呼吸机辅助呼吸，行纤维支气管镜灌洗术，见灌洗液呈黑色，留取标本微生物检验及药敏试验，另予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mgivgtt以改善肺部症状，29日晨患者情况查血气分析：PH：7.35，PaO2：125mmHg，PaCO2：39.80mmHg，HCO3－：21.30mmol/L，SaO2：98%，BE-3.50mmol/L，Lac：2.3mmol/L，C-反 应蛋白：175.57mg/L，降钙素原：29.29mg/L。治疗3d后患者呈嗜睡，呼之可应，可配合睁眼、闭眼，握手等简单指令，患者情况稳定，予高压氧舱治疗，2次/d，治疗6d后，患者神志转清，转出ICU病房，继续予高压氧舱治疗，配合输液对症治疗，25d后出院，出院1月、3月后电话随访，患者痊愈，未出现迟发性脑病。

2 讨论

一氧化碳中毒是日常生活中常见的有害气体中毒现象，吸入一氧化碳并使其与血红蛋白的结合能力超出与氧气的结合能力，进而导致供氧不足，轻则出现头晕耳鸣，重度中毒时会引发肺水肿、休克等严重并发症，不仅会损害脏器，还会严重危害生命安全，致死率极高[7]。患者昏迷时间的长短会很在很大程度上影响其治疗效果及预后[8]，因而临床对一氧化碳重度尤其是重度一氧化碳中毒合并相关并发症患者的急诊治疗极为重视。急诊抢救中给予吸氧与人工呼吸能缩短抢救时间，避免因缺氧引发脑水肿、脑损伤等，但传统给氧方式虽能稳定生命体征，但起效较慢，患者无法尽快苏醒，疗效不佳。高压氧治疗能促进碳氧血红蛋白解离, 加速体内CO排出,明显缩短CO半清除时间，对于急性一氧化碳中毒的患者，应尽早给予高压氧治疗, 以减轻机体缺氧损害, 缩短昏迷时间及病程，降低迟发脑病发生率[9]。分析高压氧治疗一氧化碳中毒的作用机制，我们认为高压氧治疗能在短时间内为机体组织提供充足的氧气供给，建立神经组织内的侧枝循环，促使毛细血管生成，使血氧迅速弥散至细胞内，及时纠正其缺氧状态，进而缓解症状。

人体喉部具有保护性反射及吞咽作用，异物难以进入下呼吸道，但在一氧化碳中毒、神志不清、脑血管意外、麻醉过量、癫痫发作等情况下其防御功能明显减弱，异物被吸入下呼吸道的可能性大大增加，因而加大了吸入性肺炎的发生风险[10]。物理性吸入性肺炎指在吸入物进入支气管及肺泡内引起的无菌性炎症，吸入物可阻塞气管，使分泌物排出障碍，其治疗不同于一般肺炎，单纯抗感染治疗难以获得很好的疗效[11],一氧化碳中毒等意识障碍的患者，在误吸后不能依靠自己的能力及时排出支气管内异物及分泌物，故应该借助纤维支气管镜协助治疗，这有利于异物、分泌物的清除及炎症的吸收，改善症状，减少抗生素的使用[12]，缩短住院及卧床时间，防止并发症。纤维支气管镜肺泡灌洗可减轻机体组织缺氧状态，对预防迟发性脑病亦有正向作用。既往报道证实[13-14]，纤维支气管镜下肺泡灌洗术能清晰观察到呼吸道堵塞部位及程度，准确定位病灶，具有药敏结果准确性高、化学性刺激小、抗感染效果好、见效迅速、疗程短等多种优势，采用纤维支气管镜下肺泡灌洗术治疗一氧化碳中毒合并吸入性肺炎能及时清除呼吸道异物，确保呼吸系统通畅。以往的病例报道中，对于一氧化碳中毒引起迟发性脑病的报道较多,合并吸入性肺炎的报道较少。吸入浓烟、煤渣等颗粒物在重度一氧化碳中毒的患者表现较为隐匿，起病急骤,发展迅猛,且会加重病情，预后极差。对于一氧化碳中毒合并吸入性肺炎的患者，早期应用支气管镜肺泡灌洗能有效恢复烟雾、煤渣等吸入物所致的内源性损伤，改善肺功能，防止高通透性肺水肿和呼吸衰竭，降低病亡率[15]。本文所报道的重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎患者经联合治疗后患者痊愈出院，且并未发生迟发性脑病等并发症，提示纤维支气管镜肺泡灌洗联合高压氧治疗重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎疗效显著。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗联合高压氧治疗重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎具有安全性、有效性和可行性，整体疗效显著。但需要注意的是在治疗过程中需密切监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，一旦出现危险应及时停止并采取抢救措施，以尽可能降低风险，同时抢救人员需做好充分准备，在治疗过程中谨慎操作，以提高治疗安全性。此外，高压氧是治疗一氧化碳中毒的最有效手段，但严重肺部感染是其重要禁忌症，因此对于一氧化碳中毒合并吸入性肺炎患者应重视呼吸道护理和体位引流护理，以提高治疗效果。