新生儿视网膜病变发生的相关因素研究及对临床筛查的指导价值

时少丹，杨卫国，刘月娥，李桂芳，黄祥訸，杨忠友

新生儿视网膜病变作为一种视网膜增殖性病变，多发生于早产儿，近年来随着生产医学和围产医学的不断进步，低出生体质量、低孕周新生儿存活率的增加，其发生率呈相应上升趋势，是导致患儿失明的主要诱因之一，也是导致白瞳症的眼病之一，明显影响患儿的生活质量[1]。相关研究报道[2]，早产儿视网膜病变的治疗时间窗有限，治疗最佳时机为阈值前病变，阈值病变发生后需在短期内进行手术治疗。已有研究证实[3]，早期手术治疗可有效阻止新生儿视网膜病变的进展，减轻或避免其所致的视力损伤。因此其防治关键在于积极预防、早期诊断和及时治疗。但新生儿视网膜病变是多因素综合作用的疾病，其发病因素及机制尚未完全明确，加上目前我国相关筛查系统尚未完善，因此其确切病因有待进一步探讨。本研究主要研究新生儿视网膜病变发生的相关因素及对临床筛查的指导价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月至2019年4月沧州市人民医院新生儿眼底筛查门诊和新生儿监护室收治的2 384例(4 768眼)早产儿临床资料，纳入胎龄<37周或出生体质量<2 kg的早产儿、低体质量儿；单胎。排除先天性白内障、屈光介质混浊、眼底出血及其他眼底疾病；全身性疾病者。出生胎龄(33.51±2.03)周，范围26+5～36+6周；出生体质量(1.78±0.31)kg，范围0.75～2.5 kg；分娩方式：剖宫产715例，自然分娩1 669例。本研究所有患儿家属均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会许可。

1.2 方法 (1)研究资料收集：创建早产儿视网膜病筛查登记表，记录所有纳入早产儿视网膜病变筛查者的相关信息，包含性别、胎龄、出生体质量、吸氧时间、吸氧浓度、有无贫血、肺炎、低血糖血症、酸中毒、输血史、PS替代治疗、妊娠期高血压疾病、羊膜早破和呼吸窘迫综合征等情况。(2)眼底筛查方法：于出生后4～6周或者矫正胎龄32周予以首次筛查。检查前0.5～1 h，取复方托吡卡胺滴眼液散瞳，待受试者双侧瞳孔散大至6 mm。用广角数码儿童视网膜成像系统分别以视盘和黄斑为中心成像，与颞侧顺时针查看周围视网膜，分别对眼底正中位、上、下、左、右位进行成像。查看两侧眼底视网膜血管情况，早产儿视网膜病变的分期、分区。初次筛查双眼无病变者每2周进行1次复查，待纠正胎龄42周，视网膜血管至锯齿缘为止；Ⅰ、Ⅱ期病变者每周进行1次复查，随访期间发生病变程度下降则每2周进行1次复查，待病变完全消退。发生Ⅲ期病变且达到阈值程度，在诊断72 h内进行冷凝或激光治疗。

1.3 统计学处理 数据处理选用SPSS 18.0软件包，计数资料用百分比(%)表示，组间差异经χ2检验，并予以多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视网膜病变分区、分期情况分析 2 384例新生儿中发现249例(373眼)新生儿视网膜病变，其中Ⅰ期病变74例(103眼)、Ⅱ期病变134例(205眼)、Ⅲ期病变30例(45眼)，阈值前病变10例(20眼)，伴Plus征1例。

2.2 新生儿视网膜病危险因素分析 新生儿视网膜病变组和无新生儿视网膜病变组胎龄、出生体质量、吸氧时间、吸氧浓度、贫血、肺炎、低血糖血症、PS替代治疗、输血史和呼吸窘迫综合征比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组性别、分娩方式、酸中毒、妊娠期高血压疾病、羊膜早破比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 新生儿视网膜病变危险因素分析[例(%)]

2.3 新生儿视网膜病变发生的多因素分析 将表1中有统计学意义的胎龄、出生体质量、吸氧时间、贫血、肺炎、低血糖血症、PS替代治疗、输血史及呼吸窘迫综合征作为自变量，有新生儿视网膜病变作为自变量纳入Logistic回归分析，结果显示，吸氧时间及吸氧浓度是影响新生儿视网膜病变的危险因素，胎龄、出生体质量是新生儿视网膜病变的保护因素，见表2。

表2 新生儿视网膜病变发生的多因素分析

3 讨论

新生儿视网膜病变以视网膜缺血、新生血管形成、纤维化为主要表现，新生血管少可被吸收发展为轻度视网膜病变，多则与玻璃体内生长并机化成为疤痕，牵拉视网膜导致患儿失明。早期筛查并发现阈值前病变是防止新生儿视网膜病变致盲的主要方式[4]。本研究结果显示，2 384例筛查患儿中有249例发生视网膜病变，发生率为10.45%，和国内有关研究结果相似[5]。

有关研究发现，人视网膜颞侧血管待胎儿足月出生时方可完全发育，并表明早产儿胎龄越小越缺乏基质和外层细胞的支持，未成熟的视网膜血管强烈收缩或断流几分钟内就可全部闭锁，促进新生血管的形成，导致视网膜病变[6]。因此胎龄是新生儿视网膜病变发生的主要诱因。出生体质量作为新生儿视网膜病变的危险因素已得到临床证实，胎龄越小出生体质量则越低，视网膜发育越不完善，相应增加新生儿的视网膜病变发生率[7]。本研究结果显示，胎龄≤30周新生儿视网膜病变发生率显著高于>32周者，出生体质量<1.5 kg者视网膜病变发生率也相对较高，多因素Logistic回归分析发现胎龄和体重均为此类疾病发生的保护因素。

低出生体质量儿的呼吸系统尚未完全发育，通气及换气功能有一定异常，因此临床需辅助一定浓度的氧气治疗，以提高机体血氧浓度[8]。但早产儿娩出后宫内正常的视网膜则停止发育，未发育成熟的视网膜血管对氧的敏感性极高。相关研究表明[9]，机体吸入高浓度氧气可增加脉络膜血液中氧分压，导致视网膜血管收缩及闭塞，停止供氧时氧分压下降，脉络膜血管中的氧气降低，导致视网膜缺氧，刺激新生血管形成。早期研究得出高浓度吸氧为新生儿视网膜病变的主要因素之一。近年来有研究认为其发生和相对缺氧有关，机体吸入高体积分数氧后可导致组织相对缺氧，促进氧自由基及氧代谢产物的形成，但早产儿抗氧化系统障碍，难以解除组织内对氧自由基形成的毒性损伤，从而促进视网膜病变的发生发展[10]。但目前有关吸氧和新生儿视网膜病变的关系尚存争议，相关研究认为，适当氧疗能够延缓新生儿视网膜病变的进展[11]。李娅娜等[12]研究表明，吸氧期间尽可能的确保血氧浓度的相对稳定，避免其大范围的波动，则不影响新生儿视网膜病发的发生。本研究发现吸氧患儿及吸氧时间>15 d，吸氧浓度30%～50%的视网膜病变的发生率显著高于未吸氧和吸氧时间<15 d和吸氧浓度<21%者，表明新生儿视网膜病变和吸氧之间有一定相关性，多因素发现吸氧时间是新生儿发生视网膜病变的又一独立危险因素，因此临床应严格掌握吸氧指征，控制用氧浓度。

另外本研究结果发现，合并贫血、肺炎、低血糖血症和呼吸窘迫综合征的新生儿视网膜病变的发生率相对较高，表明视网膜病变的发生和多种合并症有一定关系，考虑与贫血程度和胎龄、出生体质量有直接关联，胎龄越小则体质量越低，贫血率和程度越明显，加上呼吸系统能够增加患儿组织相对缺氧，从而增加视网膜病变的发生风险[10]。但经多因素分析显示其并非此类疾病发生的独立危险因素，有待进一步研究证实。PS能够降低肺泡表层张力，增加肺部的顺应新，维持肺泡容积的相对稳定，避免肺不张和肺水肿的发生，但多次应用PS容易导致血氧分压反复波动，增加新生儿视网膜病变的发生风险[8]。本研究中发现PS替代治疗者视网膜病变率高于未接受PS替代治疗者，但并非视网膜疾病发生的危险因子。输血和新生儿视网膜病变的关系报道不一，熊永强等[13]认为输血次数和其发生无关，徐德建等[14]研究则表明，输血和视网膜病变的发生发展有关。本研究通过分析发现输血和视网膜病变的发生有一定相关性，但并非独立危险因素，说明贫血、输血和视网膜病变的关系较为复杂，考虑与其他因素共同作用下对视网膜病变的发生有一定程度的影响。

因此加强产前保健意识，预防早产的母体危险因素，并尽量延长孕龄对于减少新生儿视网膜病变的发生有重要作用。目前临床缺乏有关新生儿视网膜病变的系统筛查，通过对新生儿视网膜病变发生危险因素的分析，能够确定合适的初筛时间，尽早发现阈值前病变，尽早治疗。

综上所述，胎龄、出生体质量、吸氧时间和浓度是影响新生儿视网膜病变的主要因素，临床应加强对此类患儿的重点筛查，提高此类疾病的诊治率，降低致盲风险。