肌骨超声引导下针刀微创术治疗痉挛型脑瘫的疗效观察

薛炜翔，李 莉，颜小润

脑瘫的痉挛状态是由于脑部椎体束受损所引起，这种状态导致肌肉过度收缩，使受累关节长期持续保持过伸、曲屈或偏向等形态，严重影响患儿的生活，是脑瘫患儿致残的最常见原因之一。因此，如何早期、有效地控制痉挛状态是治疗痉挛型脑瘫的关键。采用传统的低温热塑板治疗往往需要较长的疗程，见效慢，外科神经截断手术的创伤大、风险高。笔者选取解放军联勤保障部队第九一○医院收治的137例痉挛型脑瘫患儿，进行随机对照研究，目的在于观察肌骨超声引导下行针刀微创术治疗痉挛型脑瘫，术后患儿肢体痉挛明显减弱、肢体灵活性增加，痉挛状态控制佳。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

137例观察对象均选自2014年1月至2017年8月解放军联勤保障部队第九一〇医院康复医学科门诊及病房收治的脑瘫患儿。纳入标准：(1)符合全国儿童脑性瘫痪座谈会制定的诊断及分型标准[1]；(2)患儿家长知情同意并签署文件。排除标准：评价致病因素，各类原因引起的中枢性痉挛性瘫痪不在此次观察范围。观察对象的平均年龄为7.6岁，年龄范围4～12岁。研究在患儿家长知情并自愿参加的前提下进行，并经过本院伦理委员会审核批准。研究对象依就诊顺序分为 2 组，针刀组71例，其中男39例、女32例；低温热塑板组66例，其中男40例、女26例；2组患儿的性别、年龄、病程、痉挛评估量表(composite spasticity scale，CSS)评估、粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 针刀组 (1)肌骨超声引导：本治疗引导所需高频显像采用PHILIPS IE33型彩色多普勒超声诊断仪，配用L12-5探头，调节探头频率为10 MHz。术前用固定带将患儿固定于儿童手术治疗台上，体位选择有利于充分暴露检查与施术部位，以便不同切面更好地显示其解剖结构和微创手术入路。(2)定位微创手术入路点：根据神经支配原理，对将要干预的痉挛状态关节，通过特定被动体位关节检查活动，在高频超声显像准确引导下，观察所牵涉肌肉、肌筋膜以及支配相应痉挛肌肉的神经分支并选定，选择记录后进行体表手术入路点定位，甲紫标记。(3)针刀微创术：患儿家长徒手将患儿固定于术床，充分暴露术区。微创术入路区行碘酒消毒、酒精脱碘处理、5%利多卡因局部麻醉后铺无菌洞巾，微创刀口方向与血管、神经、肌腱走行方向平行，由入路点垂直皮肤方向缓慢切入，由浅入深经行组织包括皮下、浅筋膜、肌肉、深筋膜，进刀伴随纵向松解剥离手法，超声引导微创刀至选定神经分支，旋转刀口线，与神经走行方向呈15°成角，选择性切断部分以达到解除肌肉紧张过度收缩，但不应全切，仍要以留有肌力为标准，切断神经束量以每刀1 mm为量，密切观察每刀切除后特定肌肉痉挛的改变状态，当切除后特定肌肉痉挛呈“扳机样”松开为度，此时即为达到解除肌肉痉挛但仍然留有肌力的标准，术后止血，清洁消毒伤口，无菌辅料覆盖包扎7 d。

1.2.2 低温热塑板组 将要干预的痉挛状态关节牵拉至最大伸展功能位，选择低温热塑板(广东奥菲特公司)进行外固定矫形，每次固定24 h，第2天再次牵拉关节至最大伸展功能位，继续低温热塑板外固定，每天治疗1次，共治疗7 d。

1.3 疗效标准

指标采用改良Ashworth量表进行评估，评价治疗后与治疗前肢体的痉挛程度，根据受累关节的紧张度、主被动活动角度来评分，判断痉挛级别。1～4分为轻度痉挛，5～8分为中度痉挛，9～10分为严重痉挛。疗程治疗结束后，判定疗效。积分改善百分数=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。临床治愈积分>75%，显效积分50%～75%，有效积分25%～50%，无效积分<25%。

1.4 统计学处理

将所得数据应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组脑瘫患儿治疗后效果比较见表1。针刀组总有效率明显高于低温热塑板组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后针刀组的Ashworth积分改善较低温热塑板组显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组脑瘫患儿治疗后临床疗效比较(例)

注：与低温热塑板组比aP<0.05

表2 2组脑瘫患儿Ashworth评分比较(x±s)

注：与低温热塑板组比aP<0.05

3 讨论

针刀医学认为脑瘫痉挛状态是由于单关节弓弦力学系统受损，导致局部软组织(肌肉、韧带、关节囊、筋膜)在弓弦结合部及弦的行径路线上产生粘连、挛缩，当平衡失调超过了患儿自身代偿和自我修复限度，就会出现关节畸形、步态异常等临床表现[2]。部分神经根截断的原理是阻断γ环路中传入的纤维部分，从而降低肌张力、缓解痉挛状况。经过国内外20余年的临床应用，其有效性已得到认可[3]。针刀微创术作为一种闭合性手术，治疗痉挛型脑瘫疾病，其主要针对的是肌腱、神经、肌肉、韧带、软组织，其治疗机制在于松解其张力异常增高的组织，部分截断其生理放电异常集中的神经根，一定程度上促进了局部与整个机体控制面不良吻合关系的恢复和关节生物力学平衡，使得关节痉挛状态得到改善和自行修复。

肌骨超声是使用高频探头，诊断人体软组织和骨骼病变以及在其引导下实施实时治疗的一种手段[4]。随着高频显像超声的发展，肌肉、骨骼、神经的超声显像达到了一个新高度，肌骨超声是集成超声诊断肌腱、神经、肌肉、韧带、关节的方法。在本案治疗过程中，通过高频探头可以详细提供组织解剖成像，肌骨超声可以很好地应用于引导针刀闭合性微创手术的开展，具有创伤性小、操作简便、准确性高的特点。

针刀以针的形式进入人体，针身前的细小刀刃可在体内发挥轻型松解组织及切割的作用，因其创口微小，细微的组织松解不会对操作部位造成明显的后遗症。相比传统操作方式，实施针刀治疗时采用高频超声影像定位，微创操作过程均为影像学可见，极大程度提高了操作的安全性及精准性，可在针刀专业医生中推广。

综上所述，低温热塑板外固定关节，对于抑制关节痉挛，改善关节灵活度具有一定的临床疗效，但疗效有限，疗程较长。采用肌骨超声引导下行针刀微创术治疗痉挛型脑瘫，临床疗效满意，可视化操作精准、安全、创伤小，值得临床推广应用。