Ki-67、p53及拓扑异构酶-II对结直肠癌肝转移患者预后的价值

施一翔，刘敬禹，江 旭，刘 航，李 慧，吴林霖，吴 双，杨继金

随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，我国结直肠癌的发病数及死亡数呈逐年升高的趋势，目前结直肠癌已经成为我国发病率第3位、病死率第5位的恶性肿瘤[1]。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，多数患者在发病时已经发生肝转移。结直肠癌的治疗目前主要以外科手术为主，对于结直肠癌同时性肝转移同期切除术后的患者，预后存在较大差异，目前未发现有明确的标志物与患者术后的复发风险及预后相关。临床上最常用的结直肠癌预后因素是美国癌症联合委员会的TNM分期，其取决于侵入深度、周围淋巴结及远处转移。临床上发现相同分期的患者预后仍有较大差别，因此单凭TNM分期来预测患者的预后并不准确。近年来，很多分子标记物被发现可能与结直肠癌患者的预后相关。本研究为评估p53、Ki-67以及Topo II的表达水平对于结直肠癌同时性肝转移患者术后的总生存期(overall survival,OS)及无疾病进展生存期(progress free survival,PFS)的预测价值。

表1 不同临床特征70例结直肠癌患者p53的表达情况[例(%)]

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2017年4月在海军军医大学附属长海医院肛肠外科行手术治疗的结直肠癌伴有同时性肝转移的患者70例。所有患者手术方案均为同时行肠癌根治术及肝转移瘤切除术，患者术前均未行放疗及化疗，术后所有患者常规行全身静脉化疗，化疗方案为CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)，具体剂量：奥沙利铂130 mg/m2，静滴，第1天；卡培他滨850 mg/m2，口服，每天2次，第1～14天，每3周重复1次。其中男性43例，女性27例，患者年龄范围34～82岁，平均年龄61岁，直肠癌肝转移29例，结肠癌肝转移41例；病理类型包括：腺癌61例，黏液腺癌9例。随访采用住院治疗、门诊及电话随访相结合的方式，截止时间为2018年8月31日。所有病例的肿瘤组织标本用免疫组化方法检测p53、Ki-67以及Topo II的表达水平。

1.2 检测方法 组织标本均为术中切除结直肠肿瘤标本，常规取材，取出后用甲醛固定，石蜡包埋保存，4 μm厚连续切片。所有标本由海军军医大学附属长海医院病理科进行免疫组化检测。

1.3 结果判断 p53、Ki-67、Topo II以细胞核出现阳性染色为阳性表达，随机取5个高倍镜视野下观察，记录视野内细胞总数及染色细胞数，得出染色率，染色率=(染色细胞数/细胞总数)×100%，染色率<50%记为低表达，染色率>50%记为高表达。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.4统计学软件进行数据处理，采用SPSS 21.0绘制生存曲线，所有检验均为双侧。首先对基线变量的3个基因表达变量进行描述性分析，使用例数和率进行描述。然后对每个基线变量的基因表达进行假设检验，根据数据的情形使用卡方检验、校正的卡方检验或Fisher确切概率法。然后对3个基因表达的1年、2年、3年生存率与无进展生存率进行分析，使用KM法绘制生存曲线，使用Log-rank检验比较生存曲线。再使用单因素的COX回归分析来估计每个因素的死亡风险,最后将单因素分析中P<0.05的因素纳入多因素COX回归模型中进行多因素分析，探索死亡风险的影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 p53、Ki-67以及Topo II的表达水平与结直肠癌患者临床特征的关系 Ki-67的表达水平在≥60岁患者中表达高于<60岁患者，差异有统计学意义(P<0.05)。p53及Topo II的表达水平与发病年龄、性别无关，差异无统计学意义(P>0.05)。p53、Ki-67以及Topo II在结直肠癌患者的表达水平与发病部位、病理类型、浸润深度、有无淋巴结转移均无关，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

2.2 p53、Ki-67以及Topo II的表达水平与预后的关系 (1)p53的表达水平与预后的关系：p53高表达患者的1年、2年、3年无进展生存率分别为22.22%、13.89%、0，p53低表达患者的1年、2年、3年无进展生存率分别为79.40%、65.21%、65.21%，差异有统计学意义(P<0.05)。p53高表达患者的1年、2年、3年生存率分别为81.58%、51.61%、33.18%，p53低表达患者的1年、2年、3年生存率分别为100.00%、95.00%、83.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，p53低表达患者的术后无疾病进展率及生存率更高，预后更好。(2)Ki-67的表达水平与预后的关系：Ki-67高表达患者的1年、2年、3年无进展生存率分别为39.76%、26.72%、26.72%，Ki-67低表达患者的1年、2年、3年无进展生存率分别为70.83%、64.92%、0，差异有统计学意义(P<0.05)。Ki-67高表达患者的1年、2年、3年生存率分别为88.27%、65.22%、41.74%，Ki-67低表达患者的1年、2年、3年生存率分别为94.44%、88.54%、88.54%，差异无统计学意义(P>0.05)，但Ki-67低表达患者的生存曲线总体高于Ki-67高表达患者。结果表明，Ki-67低表达患者的术后无疾病进展率及生存率更高，预后更好。(3)Topo II的表达水平与预后的关系。Topo II高表达患者的1年、2年、3年无进展生存率分别为74.19%、67.74%、61.59%，Topo II低表达患者的1年、2年、3年无进展生存率分别为23.75%、7.92%、0%，差异有统计学意义(P<0.05)。Topo II高表达水平的1年、2年、3年生存率分别为100%、92.98%、77.48%，Topo II低表达水平的1年、2年、3年生存率分别为81.64%、54.11%、38.65%，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，Topo II高表达患者的术后无疾病进展率及生存率更高，预后更好。见图1。

表2 不同临床特征70例结直肠癌患者Ki-67的表达情况[例(%)]

表3 不同临床特征结70例直肠癌患者Topo II的表达情况[例(%)]

注：OS为总生存期，PFS为无疾病进展生存期；A为p53表达水平与PFS的关系，B为p53表达水平与OS的关系，C为Ki-67表达水平与PFS的关系，D为Ki-67表达水平与OS的关系，E为Topo II表达水平与PFS的关系，F为Topo II表达水平与OS的关系图1 p53、Ki-67以及Topo II的表达水平与预后的关系

2.3 导致患者死亡的危险因素分析 (1)死亡风险的单因素分析：单因素分析结果表明，病灶侵犯肌层、p53高表达、Topo II低表达是导致患者死亡的危险因素。见表4。(2)死亡风险的多因素分析：多因素分析结果表明，p53高表达、Topo II低表达是导致患者死亡的独立危险因素。见表5。

表4 死亡风险的单因素COX回归分析

表5 死亡风险的多因素分析

3 讨论

根据中国结直肠癌诊疗规范2017年版[2]，对于同时性肝转移，如条件允许可根治性切除，建议同步切除结直肠癌原发灶及肝转移灶。临床治疗中发现虽然手术可做到根治性治疗，但仍有些患者短时间内出现复发和转移，并且这些患者的生存期也相差较大，因此探索影响疗效和预测预后的指标对指导临床治疗有重要的意义。

p53基因是17号染色体短臂上的肿瘤抑制基因，主要控制肿瘤的进展[3]。p53通路的激活导致细胞周期阻滞、细胞凋亡或衰老[4]。在正常细胞中，p53可以诱导细胞周期阻断在G0/G1期，使细胞程序性凋亡，当它发生突变时，调控机制失控，p53会失去监管作用，从而引起细胞周期异常，细胞增殖过多，凋亡减少，从而促进肿瘤的进展。p53的失活很可能是导致结直肠良性腺瘤转变成为恶性肿瘤的关键点[5]。有些研究揭示[6]，相比正常结直肠组织，结直肠癌组织中p53的表达水平更低，但大部分研究[7]显示结直肠癌组织中p53的表达水平更高。另外，有研究表明肿瘤的分化程度与p53表达水平相关[8]。p53蛋白半衰期较短，正常细胞中表达水平较低，免疫组化法一般检测不到，但肿瘤组织中p53发生突变后就可以被免疫组化法检测到。有学者认为p53的表达水平对于结直肠癌患者预后有预测价值，但有数据表明，虽然p53的表达水平与肿瘤大小、病理类型、淋巴结转移有明显相关性，然而与结直肠癌患者的长期生存率却无明显相关性[9]。本研究结果显示，p53高表达患者的1年、2年、3年无进展生存率及生存率均低于p53低表达患者，差异有统计学意义，提示p53高表达的患者更易发生复发或转移，预后更差。

Ki-67是一种核蛋白，与RNA转录及细胞增殖相关，细胞分裂增殖期表达水平较高，可反映细胞分裂增殖程度。很多研究显示Ki-67表达水平与恶性肿瘤进展相关，其中包括乳腺癌、胃肠道腺癌、胃肠道神经内分泌肿瘤[10-11]。有研究显示[12]，Ki-67的表达水平与结直肠癌肝转移患者的预后有明显相关性。张翔等[13]的研究表明，结直肠癌组织Ki-67阳性率明显高于癌旁正常组织，且Ki-67阳性患者3年存活率明显低于Ki-67阴性患者。本研究结果与其相符，Ki-67高表达患者的1年、2年、3年生存率均低于Ki-67低表达患者，提示Ki-67高表达患者的肿瘤侵袭性更高，预后更差。

Topo II是一种酶，主要作用是参与DNA的复制、转录、翻译等过程中DNA结构和功能的调节。肿瘤细胞形成耐药有多种复杂机制，Topo II与耐药密切相关，Topo II是多种抗肿瘤药物作用的靶点，Topo II表达水平降低会导致结合靶点减少，从而降低药物的作用，影响化疗的敏感性，产生耐药性。有研究显示[14]，结直肠癌组织中Topo II的低表达与奥沙利铂耐药有关，高表达患者的生存期长于低表达者，其表达水平的高低是影响患者术后生存期的重要因素。有研究显示[15]，Topo II高表达的结直肠癌患者，术后复发几率更低，预后更好。本研究结果与其相符，Topo II高表达患者的1年、2年、3年无进展生存率及生存率均高于Topo II低表达患者，差异有统计学意义，Topo II高表达患者的复发和转移几率更低，预后更好。

综上，结直肠癌肝转移患者肿瘤组织中p53、Ki-67以及Topo II的表达水平可以作为预测患者接受原发灶及转移灶同步切除术后疗效及预后的指标。p53高表达、Ki-67高表达及Topo II低表达的患者更易发生复发或转移，预后更差。本研究是回顾性研究且样本量较少，存在一定的局限性，后续需要扩大样本量来进一步探讨p53、Ki-67以及Topo II的表达水平与预后的关系。