腹腔镜与开腹手术治疗老年胃十二指肠溃疡穿孔的疗效及对COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17表达的影响

刘 猛，张如山，邹大朋，马海云，李 昕，张佛生，李增军

表1 对照组和观察组基础资料比较

近年来，胃十二指肠溃疡穿孔已是临床上常见的消化系统疾病，多发于老年人，早期主要表现为周期性腹痛嗳气和返酸等，随着病程的发展，胃十二指肠溃疡逐渐加深，由黏膜逐渐到肌层，最终穿破浆膜引发穿孔[1]。老年胃十二指肠溃疡穿孔在临床上具有发病急、病情重、变化快等特点，有一定的死亡率[2]；其治疗原则主要是彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶。溃疡穿孔治疗的方法主要是手术，开腹手术的成功率比较大，但是手术切口大，多见并发症如术后肠梗阻、腹腔部感染、肺感染、切口感染等，不利于患者康复[3]。随着腹腔镜技术的不断发展，以其手术时间短、恢复快、腹壁切口小、创伤小、瘢痕小、痛苦轻等优点越来越广泛地应用于临床，特别是腹腔镜溃疡穿孔修补术是目前适用于治疗溃疡穿孔的普及方法，适合在基层医院开展[4]。环氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)又称前列腺素过氧化物合成酶，其mRNA表达和蛋白水平在人体内保持相对稳定，主要分布于内质网，可促进前列腺素合成，维持人体正常功能，但是其在多数组织的炎症过程和肿瘤中诱导性地表达升高[5]。核因子-κB(nuclear factor-kappa binding，NF-κB)是一种细胞核内信号转导的重要因子，活化后具有调控肿瘤相关基因转录的作用[6]。白细胞介素(interleukin，IL)-8、IL-17都是由多种炎性细胞分泌产生，也是非特异性的组织损伤的产物，可对全身炎性反应进行评估、监测和预后判定[7]。因而研究腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔患者的疗效及其对COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17的影响，探讨其可能发生的机制，采取相应的防范措施，对于改善预后有很大的帮助。本文对比了腹腔镜与开腹手术治疗老年胃十二指肠溃疡穿孔的疗效及对COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17表达的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择 2013年8月至2017年2月于首都医科大学密云教学医院普外科诊治的胃十二指肠溃疡穿孔老年患者144例作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；穿孔时间不超过48 h；患者知情同意本研究；符合胃十二指肠溃疡穿孔的诊断标准；无严重系统性疾病及心肺功能障碍；无上腹部手术史；溃疡穿孔直径<1 cm。本研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：病灶局部解剖结构紊乱，水肿粘连变形，显露困难者；伴有心脑肺等疾病；并有腹部手术史。根据入院顺序将144例患者均分为观察组与对照组，每组72例，2组患者年龄、体质量指数、穿孔位置、穿孔时间、穿孔大小、性别等对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 手术方法 (1)对照组：给予开腹手术修补治疗，患者进行气管内插管全身麻醉，腹正中做一纵切口，进行穿孔的探查，然后进行缝合，冲洗后留置导流管。(2)观察组：给予腹腔镜修复治疗，患者进行气管插管内全身麻醉，取头高脚低位，脐下切开皮肤1 cm，建立二氧化碳四孔气腹，插入腹腔镜器械，仔细探查腹腔。根据穿孔直径的大小，用微乔线沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合，选择大网膜覆盖固定。选择生理盐水冲洗腹盆腔至冲洗液清亮干净，留置导流管引流。2组患者术后均予胃肠减压、抗炎、肠外营养、制酸等治疗。

1.3 观察指标 (1)围手术参数：分别记录2组患者手术时间、失血量、术后肠道功能恢复时间、术后排气时间、术后住院时间等。(2)并发症：记录2组术后14 d肠梗阻、腹腔感染、肺部感染、切口感染等并发症情况。(3)COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17测定：所有患者在术后第1天与第14天取静脉血，血标本静置2 h后，3 000 r/min(离心半径r=10 cm)离心10 min分离上层血清，将血清置于Eppendor管内，-20 ℃冰箱内保存，采用酶联免疫法检测血清COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17含量。(4)生存情况：所有患者随访至今，观察与计算2组的中位生存时间，同时对1年生存率进行判定。

表2 对照组和观察组患者围手术指标(x±s)

表4 对照组和观察组患者手术前后血清COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17变化(x±s)

注：COX-2为环氧化酶-2，NF-κB为核因子-κB，IL为白细胞介素

1.4 统计学处理 选择SPSS 20.00软件进行统计分析，用均数±标准差(x±s)、率表示计量数据与计数数据，数据间对比采用χ2或t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标 全部患者手术顺利完成，手术中均未见并发症，2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组在手术中的出血量及术后肠功能恢复周期、排气时间、住院天数等均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 并发症发生情况 观察组与对照组手术后14 d的并发症(腹腔感染、切口感染、肺部感染、肠梗阻等)发生率分别为2.8%和15.3%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 对照组和观察组术后第14天并发症发生情况(例)

注：与对照组比较χ2=4.885，aP<0.05

2.3 血清COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17水平的变化 2组患者术后14 d的COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17水平较术后1 d显著降低，观察组也显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 生存情况 随访至今，观察组的中位生存时间与1年生存率分别为(47.44±6.44)个月与100.0% (72/72)，而对照组分别为(34.98±5.29)个月与90.3%(65/72)，对比差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是消化系统急腹症之一，在老年人中发病可危及患者生命[8]。胃十二指肠溃疡穿孔的病因包括情绪过度紧张、过度疲劳、饱食等，饱食可导致胃泌素大量分泌，致使胃部黏膜缺血，使原有的溃疡病加重，最终致穿孔[9]。

传统治疗中开腹手术是胃十二指肠溃疡穿孔的主要方法，包括胃大部分切除术、穿孔修补术等，手术成功率比较高，但是存在手术切口大、术后并发症多等缺点[10]。随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜下溃疡穿孔修复术已经成为一种标准术式。本研究发现全部患者手术顺利完成，手术中均未见并发症，2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组在手术中的出血量及术后肠功能恢复周期、排气时间、住院天数等均显著优于对照组(P<0.05)。

观察组与对照组手术后14 d产生并发症(腹腔感染、切口感染、肺部感染、肠梗阻等)概率分别为2.8%和15.3%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，腹腔镜下小切口修补术由于采用腹腔镜，选择的切口一般小于3 cm，有的可直接采用脐口，观察角度可调，术野较开腹手术广阔，降低了术后腹腔感染及脓肿的形成，有利于吸尽腹腔积液和彻底清洗腹腔，腹腔镜操作对胃肠刺激小，能避免手套直接接触腹腔，术后胃肠的功能恢复快，也有利于促进血液循环，从而减少术后并发症的发生[11]。

本研究显示，2组患者术后14 d的COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17水平较术后1 d显著降低，观察组也显著低于对照组(P<0.05)。COX-2可通过多个途径影响肿瘤放疗敏感性，其本身有促进血管生成和生长的作用，特别是COX-2可以分别调节死亡受体和线粒体介导的两条凋亡信号通路，从而导致肿瘤细胞的凋亡受抑制[12]，但是与胃十二指肠溃疡穿孔的相关性还无相关报道。NF-κB是一种存在于真核细胞中的重要的核转录因子，它能够参与DNA的转录与启动，还与免疫炎症反应密切相关，是人体正常生命活动的必要因子[13]。研究表明，NF-κB的过表达与多种癌症密切相关，如胃癌、肺癌、肝癌、皮肤癌等[14]。在正常生理状态下，机体内抗氧化和氧化机制之间存在动态平衡机制，然而炎症反应的出现会导致体内抗氧化和氧化平衡机制发生改变，几天会释放大量氧自由基，氧自由基可氧化脂质形成炎症因子，进而放大机体炎症状态[15]。在炎症的发展过程中，IL-8、IL-17表达量会显著增加，且受NF-κB通路的调控[16]。正常生理条件下，机体内的IL-8、IL-17通常与抑制物NF-κB结合，然而当外界因子刺激机体后，可激活NF-κB激酶，激酶可磷酸化NF-κB，磷酸化的NF-κB可被释放并与细胞核内的靶基因结合，促进靶基因转录和表达[17]。IL-8和IL-17是具有高度活性的细胞因子，已经证明两者在调节炎性反应中伴有重要角色[18]。

在腹腔镜手术中，可建立一个操纵空间，结合患者体位的变化，能直视下探查整个腹腔。本研究随访至今，观察组的中位生存时间与1年生存率分别为(47.44±6.44)个月与100.0%，而对照组分别为(34.98±5.29)个月与90.3%，差异均有统计学意义(P<0.05)。主要原因是腹腔镜下穿孔修补术可使肠道功能恢复快，且术后并发症发生率低，进食早，而且伤口无需拆线，能早日恢复身体健康，延长患者的生存时间[18]。

总之，相对于开腹手术，腹腔镜手术治疗老年胃十二指肠溃疡穿孔可抑制炎症因子的表达，能减少手术创伤与术后并发症的发生，从而促进患者康复与延长生存时间。