电视辅助胸腔镜手术对食管平滑肌瘤患者的疗效及其对患者术后炎症指标的影响

杨智翔 程万宏 于林

【摘要】目的 探讨电视辅助胸腔镜手术（VATS）对食管平滑肌瘤患者的疗效及其对患者术后炎症指标的影响。方法 收集接受手术治疗的120例食管平滑肌瘤患者临床资料，根据手术方式分为VATS组（研究组）和胸后外侧改良小切口切除术组（对照组）。对比2组患者的围术期指标、手术相关不良反应及术后炎症因子水平。结果 与对照组相比，研究组的手术切口较小、出血量较少、手术时间及住院时间均较短，术后的血清IL-6、CRP及TNF-α水平均较低（P均< 0.05）。术后2组患者的恶心呕吐、上腹部疼痛、呼吸困难发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。 结论 VATS治疗食管平滑肌瘤对患者的创伤小，术后炎症反应较轻，有利患者快速康复。

【关键词】电视辅助胸腔镜手术;食管平滑肌瘤;炎症因子

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） in the treatment of esophageal leiomyoma and the effect upon postoperative inflammatory cytokines. Methods Clinical data of 120 patients with esophageal leiomyoma undergoing surgery were collected. All patients were divided into the video-assisted thoracoscopic surgery group （VATS， study group） and modified posterolateral thoracotomy group （control group）. Perioperative parameters， surgical adverse events and the levels of postoperative inflammatory cytokines were statistically compared between two groups. Results In the study group， the surgical incision was significantly smaller， the blood loss was considerably less， the operation time and length of hospital stay were considerably shorter， and the postoperative levels of IL-6， CRP and TNF-α were evidently lower compared with those in the control group （all P < 0.05）. The incidence of nausea， vomiting， upper abdominal pain and dyspnea did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion VATS causes mild trauma， slight inflammatory response and accelerates postoperative recovery of patients with esophageal leiomyoma.

【Key words】Video-assisted thoracoscopic surgery;Esophageal leiomyoma;Inflammatory cytokine

食管平滑肌瘤作为一种极其普遍的食管良性肿瘤，在临床所有食管良性肿瘤中约占73%，其中食管中段比较多见，其次为食管下段，最为少见的是食管上段[1]。食管平滑肌瘤的最佳治療选择为手术切除，手术方式主要包括经消化道内镜食管平滑肌瘤摘除术、开胸食管平滑肌瘤摘除术、电视辅助胸腔镜手术（VATS）以及食管平滑肌瘤摘除术等[2]。既往的食管平滑肌瘤切除术以“小手术”“大切口”为典型，对患者伤害较大，严重影响患者术后恢复。随着微创技术的持续进步，VATS已在胸外科上广泛应用，其手术创伤小、术后患者恢复较快[3-4]。本研究旨在探究VATS对食管平滑肌瘤患者的临床效果及其对患者术后炎症因子的影响，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2017年3月至2019年1月在我院接受手术治疗的120例食管平滑肌瘤患者的临床资料。病例纳入标准：①经影像学和内镜检查符合食管平滑肌瘤的诊断标准，并经术后病理确诊，患者进食后伴有哽咽感、难以吞咽，上腹部有隐痛、饱胀等明显不适感;②食管平滑肌瘤最大直径< 5 cm;③患者年龄< 70岁; ④患者术前IL-6水平0.373 ～ 0.463 ng/L、CRP < 8 mg/L、TNF-α水平1.5 ～ 7.1 μg/L，均处于正常值范围[2]。排除标准：①有胸腔镜手术禁忌证者;②有胸腔镜手术史者;③凝血功能异常者;④伴有心、脑、肺等重要器官疾病者。根据手术方式分为VATS组（研究组）、胸后外侧改良小切口切除术组（对照组），每组各60例。研究组中男38例、女22例，年龄（47.5±3.2）岁，病程（2.8±0.6）年，肿瘤大小0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm ～ 4.0 cm×4.2 cm×3.1 cm，病灶位于食管固有肌层54例、食管黏膜肌层6例。对照组中男36例、女24例，年龄（48.2±3.5）岁，病程（2.8±0.9）年，肿瘤大小0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm ～ 4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，病灶位于食管固有肌层55例、食管黏膜肌层5例。2组患者的性别构成、年龄、病程、肿瘤大小、病灶部位比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对研究均知情并书面签署同意书。

二、方 法

2组患者均予气管插管全身麻醉。研究组患者使用VATS：健侧单肺通气。若肿瘤处于中段，则右侧进胸;若处于下段，则需按照肿瘤隆起的方向选择。在腋后线的第6或第7肋之间作一1.0 cm长切口，置入胸腔镜，查看胸腔内的具体状况，按照肿瘤的位置确定2个操作孔，于腋前线偏前开一1.0 cm长切口，置入五叶拉钩，扯开肺组织，暴露肿瘤。切开肿瘤表肌层和纵隔胸膜，利用卵圆钳夹住肿瘤，或者使用缝线缝合牵引肿瘤，分离、摘除肿瘤，放至标本袋。将手术野清洗干净，并经胃管对食管输送美蓝液和气体，检查黏膜是否破裂，如果发现存在穿孔，使用4-0可吸收缝线进行修补。对于肿瘤直径> 3 cm的患者，摘除后需缝合纵隔胸膜与食管肌层，对于较小的食管平滑肌瘤，摘除后可不缝合肌层和纵隔胸膜。最后将胸腔闭式引流管置入最低位置。

对照组患者行胸后外侧小切口治疗，切口长10 ～ 15 cm。手术主要为胸腔内放入单手加长器械操作。进胸后将麻醉机潮气量调至350 ～ 400 ml，手术过程中维持给氧。采用电刀切开皮下脂肪组织，沿肌纤维分离胸壁肌层，紧贴于下位肋骨将肋间肌切断的同时向前、后延长切口。使用小号开胸器开胸，调节手术床角度和灯光强度，暴露肿瘤。使用压肠板把肺向前上方推，切开纵隔胸膜，分离肿瘤表肌层最薄的部分，钝性分离直至剥离肿瘤。对于不规律的平滑肌瘤以及肿瘤超过3.0 cm的患者，在术中应用丝线穿入缝合，进而使肿瘤以及食管黏膜与肌层分离。术后以胃镜检查食管黏膜的完整性，常规置入胃管行胃肠减压。

记录并对比2组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及住院时间，观察2组患者术后发生与手术相关的不良反应，如恶心呕吐、上腹部疼痛、呼吸困难等。

三、炎症因子水平的检测

于术后次日清晨收集患者空腹静脉血6 ml，分离血清，采用ELISA法检测血清IL-6、CRP和TNF-α水平，具体操作均严格按照试验盒说明书进行，本研究所使用的试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司。

四、统计学处理

使用SPSS 23.0分析数据，计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%） 表示，组间比較采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的围术期指标比较

与对照组相比，研究组的手术切口较短，患者术中出血量较少、手术时间及住院时间均较短（P均< 0.05），见表1。

二、术后研究组与对照组食管平滑肌瘤患者血清炎症因子水平比较

术后研究组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于对照组（P均< 0.05），见表2。

三、研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的手术相关不良反应比较

术后2组患者均无发生严重并发症，且2组患者的恶心呕吐、上腹部疼痛、呼吸困难发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表3。

讨论

食管平滑肌瘤属于一种罕见的食管黏膜下肿瘤，在食管中、下段产生，主要来自于食管壁肌层，以单发为主，多发极为少见[5]。食管平滑肌瘤一般表现为较轻的吞咽梗阻感或胸骨后钝痛，症状多呈间歇性发作，可伴有上腹部不适、反酸、嗳气及食欲不振等。大多数食管平滑肌瘤经食管钡餐造影和纤维食管镜已能检出。典型的食管平滑肌瘤钡餐造影可见瀑布征或涂抹征。纤维食管镜下见食管腔黏膜表层光滑，应是食管平滑肌瘤，不需要行黏膜活组织检查，避免黏膜受损或者和黏膜下组织粘连[6]。

食管平滑肌瘤虽为良性，但有恶变倾向，多数认为症状较为明显的食管平滑肌瘤应行手术摘除，对于无明显症状但肿瘤最大直径> 2.0 cm、短期内肿瘤呈渐进性扩增者，也应行手术摘除。内镜下射频对食管黏膜下肿瘤实施治疗，会使食管黏膜受损、禁食时间长，术后还需要多次检查食管黏膜愈合情况，治疗可能还不彻底，并且无法治疗较大的肿瘤。传统食管平滑肌瘤切除术的切口长约35 cm，开胸、关胸都极其费时、费力，而且需将诸多肌群切断，比如斜方肌、背阔肌、菱形肌以及前锯肌等，手术创伤大，切口感染率高，不利于患者术后恢复，严重影响患者术后的生活质量[7]。近年改进的胸后外侧改良小切口切除术，切口缩短至15 cm以下，可完整切除肿瘤且避免大片胸壁肌肉的切断，患者损伤相对较轻。VATS可切除各种大小的平滑肌瘤，尤其是直径1 ～ 5 cm肿瘤。对病变精确定位是VATS成功的关键。与开胸切除术相比，VATS创伤更小，更有利于术后患者恢复。本研究显示，与胸后外侧改良小切口切除术相比， VATS对于直径< 5.0 cm的食管平滑肌瘤的手术切口更小、手术时间更短，患者出血量更少、住院时间更短，进一步研究提示研究组患者的CRP、IL-6及TNF-α等炎症因子水平均低于对照组，证实VATS对患者的损伤更小，且2组术后手术相关的不良反应发生率相近。

综上所述，VATS治疗食管平滑肌瘤的创伤小，术后炎症反应轻，有利于患者快速康复，临床上应进一步推广使用。

参 考 文 献

[1] 刘鹏，霍成存，李艳，聂永康，赵绍宏. 多层螺旋CT对食管平滑肌瘤与食管癌的鉴别诊断. 中国医学影像学杂志， 2017， 25（8）：579-582.

[2] 陈蕾，张澍田. 食管平滑肌瘤诊断及治疗研究进展. 中华消化内镜杂志， 2017， 34（6）：448-449.

[3] Caronia FP， Fiorelli A， Santini M， Lo Monte AI. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery resection of a giant mide-sophageal diverticulum. Ann Thorac Surg，2017，103（4）：e365-e367.

[4] Sun S， Pan W， Wu W， Gong Y， Shi J， Wang J. Elongation of esophageal segments by bougienage stretching technique for long gap esophageal atresia to achieve delayed primary anastomosis by thoracotomy or thoracoscopic repair： a first experience from China. J Pediatr Surg，2018，53（8）：1584-1587.

[5] MSCT增强扫描对贲门部胃平滑肌瘤与胃间质瘤的鉴别诊断价值.医学影像学杂志，2017，41（8）：746-749.

[6] 周家田，尚观胜，梁卫东，周平，吴鹏. 食管结核误诊为食管平滑肌瘤一例. 新医学，2018，49（8）：611-614.

[7] 曹智强. 超声内镜用于食管黏膜下肿瘤定性诊断及指导手术治疗的临床意义. 现代消化及介入诊疗，2017，46（58）：215-218.

（收稿日期：2019-08-06）

（本文编辑：林燕薇）