中医治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的研究进展*

张 起 刘加宝 刘广东 古恩鹏

膝关节骨性关节炎是临床常见病、多发病，根据一项流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群中骨性关节炎患病率可达20%，而其中膝关节骨性关节炎的患病率高达78.5%。并且该病常因关节的肿胀疼痛导致患者活动受限，从而严重影响日常生活、工作，并消耗大量的医疗资源[1]。目前，临床中多将其基本病机归纳为肝肾不足、气血亏虚、筋骨失养，外因则是感受外邪、劳损外伤以致痹着筋骨[2-6]。大量的临床研究亦显示，中医药在膝关节骨性关节炎的治疗方面获取了丰富的经验。但是通过阅读检索到的相关文献不难发现，在临床研究工作中，不同的研究者往往根据各自的临床经验应用不同的论治体系进行临床诊疗工作，缺乏系统的论述。故本文拟对肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的中医治疗进行总结，现综述如下。

1 病因病机

中医学中关于其病因病机的论述多分布在“痹证”“骨痹”“膝痛”“膝外廉痛”“膝病”等范畴。如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。《张氏医通·诸痛门》中记载：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣，故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。正如上海石氏伤科石印玉老先生指出膝痹证属“本痿标痹”之证,痿先痹后,痿痹并存。现代有学者亦通过研究肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的生物力学以及骨密度与中医证型关系等方面提出在膝关节骨性关节炎的患者中，肝肾亏虚型更为常见。综上，肝肾亏虚、筋骨失养是该病的主要病机，而寒湿侵袭、气机阻滞、经络不通，使肢节失于濡养，故出现疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍[7-9]。

2 中医内治法

2.1 中药饮片中医认为本病属肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿入侵膝关节所致，遵循着理法方药的用药规律，中医治则多以补益肝肾、强壮筋骨、祛风除湿散寒、疏经通络为主，再依法则调方遣药[10]。周小莉等[11]应用独活寄生汤治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎,治疗结束后通过超声检查清晰地显示该组患者的关节腔积液、滑膜厚度、滑膜血流信号等较前明显好转，且差异具有统计学意义。王鸿洲等[12]应用养血柔肝汤治疗早期肝肾亏虚型膝骨性关节炎，并通过关节液和静脉血中IL-6、TNF-α含量等客观指标以及功能评分等进行疗效评价。试验结果证明养血柔肝汤不仅有效降低关节液和血清中IL-6和TNF-α的水平，同时还有效提高膝关节Lysholm’s评分。另有其他研究显示六味地黄汤、补肾愈膝汤、补肾壮筋汤、养肝益肾汤等汤剂均能有效治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎。然而，姜灵[13]研究显示龟鹿二仙胶汤加减与口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效相当，疗效并无明显差异。但该作者认为龟鹿二仙胶汤加减相比西药的作用更持久，且绿色安全，更易被患者所接受。

2.2 中成药尽管根据患者的症状、体征进行辨证论治后应用中药饮片治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎更符合中医的治疗规律，但是临床中部分患者因自身原因并不接受中药汤剂治疗，因此临床中仍有不少研究应用中成药辨证治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，并取得满意疗效。邬波等[14]通过随机对照研究方法对比壮骨片与双氯芬酸钠治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的疗效，发现壮骨片能够有效改善肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，且能明显降低该类患者炎症因子的表达。陈薇[15]应用随机对照的方法研究金乌骨通胶囊治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的疗效，发现金乌骨通胶囊能够明确改善肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎患者的疼痛、僵硬、关节功能评分，并且治疗后患者的骨代谢标志物较对照组亦明显改善，该药具有一定的抗骨质疏松作用。

3 中医外治法

3.1 针灸治疗针灸疗法广泛用于膝关节骨性关节炎的诊疗工作中，取穴则多以膝周局部为主，常用穴位包括足三里、血海、太溪、三阴交、阳陵泉、委中、内外膝眼等。其中阳陵泉作为筋会，而膝又为筋之府，因此善治膝府疾患；内外膝眼祛风湿、止痹痛之功；针刺委中可祛除经脉内的邪气，通经止痛，强腰健膝；血海有导血归海之效，养血活血；足三里益气养血、健脾补虚、行气止痛，是治疗下肢痿痹之要穴；三阴交为肝脾肾三条阴经气血交会之处，具有疏肝、健脾、益肾的功效；太溪为肾经之原穴，益阴液补精髓。诸穴相配，在强筋壮骨、养血柔筋基础上起到行气活血、化瘀通络、消肿止痛之功效[16]。王强[17]应用火针联合温针灸治疗膝关节骨性关节炎，结果显示火针联合温针灸能够有效地改善膝关节局部微循环，缓解肌肉与血管痉挛，并降低膝关节周围炎症介质水平，减少无菌性炎症渗出，从而达到消肿除痛、强筋健骨、活血化瘀的效果。郭艳波等[18]应用针刺结合热敏灸治疗60例肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎患者，结果显示热敏灸联合针刺组较普通针剌组能更好地改善患者的症状和体征，热敏灸联合针刺的有效率为93.3%，明显优于普通针剌组，且差异具有统计学意义。刘运珠等[19]应用平衡针结合灸法治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎，平衡针法即取膝痛穴(掌心向下，上肢伸直，取背侧面肩关节到腕关节连线的中点)，原则上为左病取右，右病取左，双膝皆病则均取之。局部针刺得气后，以针感向腕、指端传导为宜，同时按顺时针方向捻转针柄，使针发生滞针以增强针感。研究结果显示平衡针联合灸法治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎具有即刻镇痛效应，同时在远期疗效上亦表现出一定的优势。然而值得提出的是，蒙昌荣[20]应用针刺疗法治疗不同证型的膝关节骨性关节炎患者，选穴均取内外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海、膝阳关等穴位。结果显示以瘀血证型的疗效最为显著,而肝肾亏虚型患者效果稍差，考虑其原因与未根据中医辨证施治的特点予以相应的穴位选择,由此可见辨证施治的重要性。

3.2 推拿手法治疗明·马莳说：“五痹之生，不外于风寒湿之气也……肾气衰则三气入骨，故名之曰骨痹。”韩清民等[21]提出 “筋痹”是膝骨性关节炎发生发展的必经阶段，“骨痹”是 “筋痹”发展过程的延伸。因此其认为膝关节的退变是膝关节周围筋的功能失代偿产生的结果。而推拿治疗通过对人体的经络、穴位等进行刺激，达到增强阳气、调节脏腑、激发经气、温通经脉、活血行气的功效，从而实现对于该类疾病的治疗[22]。刘志泓[23]应用推拿手法治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，并与口服仙灵骨葆胶囊进行对比，发现推拿组的中医证候积分、WOMAC评分中僵硬、功能评分部分优于对照组，且差异具有统计学意义。而2组VAS评分、WOMAC评分中的疼痛评分等差异不具有统计学意义。由此可以得出，推拿手法在缓解关节僵硬，改善关节功能等方面，具有一定的优势。杨康等[24]通过推拿联合独活寄生汤治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的患者60例，治愈率为5.62%，总有效率为93.26%。结果证明推拿配合口服独活寄生汤缓解肝肾亏虚型膝骨性关节炎疼痛及改善膝关节功能效果明显，可提高肌力和稳定性，且患者易于接受。Jin L等[25]一项随机对照试验也显示推拿手法治疗与口服非甾体类抗炎药在缓解疼痛和改善功能方面具有同样的疗效。许辉等[26]针对推拿手法治疗膝骨性关节炎的临床疗效及安全性进行Meta分析，推拿手法治疗膝关节骨性关节炎疗效确切，结果显示推拿手法与西药相比，在VAS评分方面疗效相当，但在功能改善方面疗效优于西药，在有效率方面推拿手法治疗组优于其他各类对照组。但该研究亦提出推拿手法存在发生不良反应的风险，临床使用应注意辨证选用。

3.3 针刀治疗针刀疗法是在中医基本理论结合现代医学理论指导下创造出的一种微创特色疗法。根据张天民教授的弓弦理论，膝关节骨性关节炎的不适症状多因膝关节在关节软骨进行性退变，关节边缘增生和软骨下骨质的反应性变化时，膝关节力学平衡被打破，应力集中导致关节疼痛或功能障碍[27]。而张怡中[2]则从生物力学角度研究肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的发病机制，提出肝肾亏虚型膝骨性关节患者患侧关节间隙角发生变化，内侧软骨发生退行性病变，最终表现在膝关节内侧形态学的改变，静力平衡稳定破坏，而膝关节平衡失稳是引起肝肾亏虚型膝骨性关节炎发病的重要机制。因此通过针刀去进行高应力点等治疗后，可以在一定程度上改善肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的症状。龚龙等[28]应用小针刀配合蠲痹汤加减治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，发现小针刀能有效改善患者膝关节HSS评分，尤其是配合蠲痹汤加减治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎疗效显著，可有效减轻患者疼痛与肿胀程度，提高膝关节功能。修忠标等[29]应用“五指定位法”选点进行针刀松解术治疗膝骨性关节炎，并通过VAS评分，Lysholm评分，关节液中NO、IL-1β、TGF-β1水平及患膝X线片变化等方面进行评价。试验结果显示针刀治疗膝骨性关节炎能显著减轻患者疼痛，改善膝关节下肢力线及膝关节功能，并且能够降低关节液NO、IL-1β水平，增加TGF-β1水平。从而起到保护软骨基质，延缓软骨退变的作用。

4 中医内外同治

《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”，肝藏血，肾藏精，精血同源，精血可相互滋生、转化，故肝肾同源。肝主筋，肾主骨，筋柔则可束骨，骨强则可张筋，筋骨互相协作，共同为用。一旦肾虚精亏，则髓空而骨弱，骨弱而不得张筋，则筋亦不能发挥正常的功能。因此，肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的患者多与膝部筋骨的病理改变有着密切的联系。而筋骨并重理念是伤科疾病的治疗原则之一，可贯穿伤科疾病的发病、诊断、治疗、康复各阶段，因此以“筋骨并重”为指导思想，采用内治法与外治法结合，内治法偏于补益肝肾、强筋壮骨，外治法偏重于舒筋通络，调整关节力线，内外同调、整体辨证、标本兼治，取得更优异的疗效[30]。

陈守龙[6]应用随机对照方法研究针灸联合中药熏蒸与塞来昔布胶囊治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的疗效。结果显示针灸联合中药熏蒸治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎疗效更佳，不仅能改善关节的功能，还能改善患者的血清SOD及Hs-CRP水平等客观指标并改善关节的炎症反应。冯雷等[31]应用随机对照方法对比针刺联合补正续骨丸(治疗组)与扶他林软膏外用(对照组)治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎的临床疗效。结果显示治疗组总有效率为92.59%，对照组总有效率为77.78%，治疗组明显优于对照组，且差异具有统计学意义。龚龙等[28]应用小针刀配合蠲痹汤加减治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，并通过随机对照的方法与单纯应用蠲痹汤加减进行对比，针刀治疗以膝关节周围4～5个压痛明显处为治疗点，通过横剥、纵疏等方法进行治疗，结果显示小针刀联合蠲痹汤加减治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎疗效显著，可有效地缓解患膝肿胀、疼痛的症状，从而改善膝关节功能。瞿一新等[32]观察温针灸联合独活寄生汤治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的疗效，结果显示温针灸联合独活寄生汤疗效显著，关节功能改善良好。

5 中西医结合治法

临床工作中，中西医结合治疗体现了中医骨伤筋骨并重的治疗理念, 能够有效地缓解症状,恢复膝关节功能, 尤其是对肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎能起到良好的治疗效果, 从而降低患者接受膝关节置换手术的机会。张作峰等[33]通过观察发现补肾活血汤联合关节镜治疗肾亏虚型膝关节骨性关节炎疗效优异，能够明显改善Lysholm评分、中医证候评分，优于单纯行膝关节镜手术患者。万彬彬等[34]将正清风痛宁进行关节腔注射配合六味地黄汤内服治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎，正清风痛宁注射液是以青藤碱为主要成分的中药制剂,青藤碱由防己科植物青风藤提取而成,现代药理学研究发现青藤碱对小鼠的各类免疫反应均有一定的抑制作用,同时它还是一种组织胺释放剂。结果显示该组患者总有效率为92.5%,明显高于另外2组即单纯应用正清风痛宁和六味地黄丸，且差异具有统计学意义。陈旭东等[35]应用随机对照的方式研究中西医结合疗法即西医常规治疗配合壮骨通络丸联合中药熏蒸治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的临床疗效。结果显示试验组膝关节功能评分、中医证候积分及总有效率方面均高于单纯西医治疗组，差异有统计学意义。其中中药熏洗药物组成: 钩藤 40 g，威灵仙 40 g，红花 40 g，苏木 40 g，伸筋草 40 g，细辛 20 g，乌药 20 g，土鳖虫 40 g，千年健 40 g，三棱 40 g，海桐皮 40 g，木瓜40 g，透骨草 40 g，五加皮 40 g，刘寄奴 40 g。加水煮沸待冷却至身体可耐受温度时对膝关节患部进行熏洗。

然而，随着肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎患者的病情不断进展，部分患者保守及微创无法改善其不适症状，需要进行膝关节置换手术。而李志峰[36]应用膝关节置换术联合分期辨证中药疗法对膝关节骨性关节炎进行治疗，在对照组患者手术治疗基础上辨证使用中药疗法。研究结果显示配合中药治疗的膝关节置换组的康复优良率高于对照组，且差异有统计学意义。

6 结语

尽管近年来，西医在膝关节骨性关节炎的治疗上取得巨大的发展，但无论是抗炎药物还是各类微创及置换手术治疗均存在胃肠刺激、感染、血管损伤、神经损伤等问题。相比之下，中医药治疗膝骨关节炎具有简验效廉以及不良作用少等优点，并且中医药治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的方式众多，如中药汤剂、中成药、理疗、中药熏蒸、针灸推拿等等已成为保守治疗膝关节骨性关节炎的主要疗法。有研究[37-42]显示中药具有降低骨内压作用、延缓关节软骨的退变、促进软骨修复、抑制滑膜炎症、减少晚期软骨细胞凋亡、维持软骨细胞增殖和凋亡的平衡等作用。因此中医药能够有效地改善肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎的症状，即使对于部分效果欠佳的患者亦可通过与西医疗法如关节腔内注射、膝关节镜及膝关节置换术等配合产生作用。

中医骨伤科的“筋骨辨证”理念源远流长，筋与骨在生理与病理上均有着密切的联系，在骨伤疾病的诊断、治疗、康复各个阶段发挥较大的作用。同时，我们也理当注重筋、骨与脏腑、经络、气血之间的关系，采取中药、针灸等多种内外兼治疗法，充分施展“筋骨辨证”的治疗优势[43，44]。相信随着相关临床研究的深入，以筋骨并重为基础的中医药治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎方法将展现出更大的优势、更广阔的前景。