中医药治疗重症慢性阻塞性肺疾病研究进展*

黄 芸 王兰娣 董 敏 周立文 刘晓霞 张丽萍

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是常见的、可以预防和治疗的疾病，是以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致[1]。据世界卫生组织(WHO)统计，目前全世界有6亿慢阻肺患者，其中重度慢阻肺患者约为8000万且其患病率和病死率均呈逐年递增趋势[2]。慢阻肺的发病机制复杂，目前西医主要通过控制性氧疗、抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂及其他对症支持治疗，而很多重症患者需要机械通气、肺减容等[3,4]外科手段进行治疗。重症慢阻肺也遵循GOLD指南积极规范的治疗，但是如何在规范治疗的同时体现中医药的优势，一直是中医肺系病专科医生的研究目标。近年来中医人在重症慢性阻塞性肺疾病的病因病机探讨、中医辨证治疗等多方面也进行了许多有益的尝试，现将情况总结如下。

1 发病机理

中医认为：慢阻肺对应的中医诊断有肺胀、喘证、咳嗽等，其中重症慢阻肺大多指的是肺胀。《灵枢·胀论》言：“肺胀者，虚满而喘咳。”认为其发病机理在于素体久病，肺气虚弱所致。《丹溪心法·咳嗽》篇载：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血嗳气而病。” 指出肺胀与痰浊、瘀血的影响密切相关。中医学普遍认为本病病理性质多属标实本虚、虚实夹杂，以肺、脾、肾三脏虚损为主，病理因素主要为痰浊、水饮、血瘀互为影响，间见同病。外感六淫、七情所伤、饮食、劳作过度等因素均可能诱发病情加重。王兰娣主任认为血瘀、痰湿是贯穿慢阻肺始终的病理产物，同时，又是病机转变的关键。多种肺系疾患迁延失治，痰浊、血瘀壅堵，日久肺气亏虚，成为本病的发病基础[5]。

西医认为：慢阻肺的危险因素众多，内源因素有：气道高反应、α-抗胰蛋白酶缺乏等；外源因素如：吸烟、外源刺激、职业性暴露、二手烟暴露、化学物质、空气污染、呼吸道感染等。慢阻肺以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。多种炎症介质的激活，分泌破坏肺细胞外基质弹性蛋白酶等其他蛋白酶，抗蛋白酶失衡，破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应，破坏肺部结构，而自身免疫可促进疾病进展等[6]。

虽然慢阻肺的发病机制尚未完全明确，仍有许多人致力于中医药应用于慢阻肺治疗的相关机制研究，例如，中医药对慢阻肺免疫功能的调节作用[7,8]，中医药治疗气道黏液高分泌的研究[9-12]，中医药对肺血管重塑机制的影响[13-16]等方面。

2 中医证候分布研究

中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会于2011年制定的《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》将慢阻肺的证候分为基础证和临床常见证，基础证有9种，即寒饮证、痰热证、痰湿证、血瘀证、肺气虚证、肺阴虚证、脾气虚证、肾气虚证、肾阴虚证，基础证可单独出现，但常常以复合形式出现。苏春燕等[17]采用前瞻性研究，对59例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)机械通气患者，进行中医证型、中医证候辨证分析后发现：实证类15例(25.42%)，虚证类20例(33.90%)，虚实夹杂类24例(40.68%)。发现虚实夹杂证最多，虚证次之，实证最少。虚实夹杂类以肺脾气虚，痰蒙神窍居多；虚证类与虚实夹杂类均有肺气虚；实证类以痰蒙神窍和兼瘀证者占多数。实证组与虚实夹杂组APACHE Ⅱ评分均数在22分以上，而虚证组均数在14分以下，可见实证组与虚实夹杂组病情重于虚证组。

从中医病因病机和证候分型的研究现状来看，我们可推论重症慢阻肺可能更多以实证或虚实夹杂证的形式出现。“虚”“痰”“瘀”则在病机转变中扮演重要角色，并与慢阻肺进展、加重相关。因此中医呼吸病研究者不约而同地将主要的研究目光都集中在了“虚”“痰”“瘀”这3个方面。重视免疫功能低下这类 “虚证”在慢阻肺发生、进展、加重中的作用，并试图通过中医药改善炎症损伤、调节细胞免疫功能以达到缓解症状、延缓疾病进展的目的[7,8]；从细胞因子、炎症介质、黏蛋白、分子信号通路等方面探讨气道黏液高分泌机制即“痰饮”的病机演变和中药干预的作用[9-12]；对于久病入络、痰瘀互结的问题，无论是动物实验还是体外实验，均证实有益气化瘀功效的中药能不同程度地改善肺血管重构, 并试图以现有肺血管重构分子机制为基础，从分子生物学角度探索这类药物的作用机制和靶点，并通过活血通络、化痰通络、祛瘀解毒等方法改善肺血管的重塑[13-16]。

3 中医药治疗

由于慢阻肺的重症大多合并不同程度的呼吸衰竭，因此中医药对重症慢阻肺的治疗分为单纯中医药治疗和中医药协助机械通气治疗2大类。根据治则不同又可分为以补虚为主、以祛邪为主以及兼顾扶正与驱邪三大类。

3.1 单纯中医药治疗

3.1.1 以祛邪为主进行治疗通过清热化痰散结、活血化痰等方法祛除病邪改善症状和相应指标。汪春湖等[18]选取111例重症肺胀患者作为研究对象，2组均给予西药治疗，其中研究组在对照组用药基础上加用芩连温胆汤与散结丸治疗。结果显示芩连温胆汤与散结丸联合西药治疗重症肺胀患者疗效显著，能有效降低患者的SGRQ评分、BNP与TNF-α水平，且不良反应少。黄青松[19]对25例AECOPD患者运用活血化痰法进行治疗，方选葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减，试验结果显示加用中药组全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数TK、血浆纤维蛋白原及D-二聚体改善均优于对照组。

3.1.2 以补虚为主进行治疗朱文娟等[20]观察人参四逆汤加减联合呼吸支持治疗危重慢阻肺呼衰患者。通过益气温阳、益气固本化痰等方法改善肺通气功能，甚或调节皮质醇功能。治疗组PaCO2降低明显，PaO2、pH有良好改善，并可提高早期COR水平，降低ACTH，调整下丘脑—垂体—肾上腺轴，改善危重慢阻肺急发呼衰应激的影响。孙惠敏[21]采用固本养脏汤配合西药治疗AECOPD患者35例，2组临床症状、体征均改善，但治疗组对肺功能的改善明显，有益气固本，化痰止咳的功效。

3.1.3 兼顾扶正与驱邪通过益气温阳化饮、益气通络、通络等方法攻补兼施，或改善患者肺功能、或减少炎症反应、或改善凝血功能。韩萍[22]观察AECOPD患者24例在西医常规治疗基础上加用四逆汤合小青龙汤加减，观察到PaO2、FEV1均显著升高，PaCO2明显减低，并认为四逆汤合小青龙汤加减治疗AECOPD优于常规西医治疗。罗周群等[23]治疗60例AECOPD血瘀证患者，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗同时加用生脉注射液和丹红注射液静滴，结果治疗组缓解率明显高于对照组，治疗后治疗组FPA、t-PA、Fg及PaCO2水平低于对照组，PaO2高于对照组。并认为益气活血法可改善AECOPD血瘀证患者的凝血-纤溶功能而发挥治疗作用。张启发等[24]观察80例AECOPD气虚血瘀证患者，对照组予常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用中药汤剂黄芪汤化裁。观察到治疗组总有效率明显高于对照组，治疗组治疗后CAT评分、mMRC评分、白细胞计数、中性粒细胞计数、血清PCT和CRP均明显低于对照组。并认为黄芪汤化裁能够抑制AECOPD气虚血瘀证患者血清PCT和CRP表达，改善机体炎症反应，有助于缓解患者临床症状。

3.2 中医药辅助机械通气治疗由于重症慢阻肺患者病情进展到需要机械通气辅助呼吸的时候，患者大多都处于邪盛病进或邪盛正虚的状态，因此常常需要采用扶正与祛邪并用的治法，或根据邪正盛衰的情况分期辨证治疗。

3.2.1 以补虚为主通过益气扶正的方法协助患者尽早成功脱机，改善预后。罗祖金等[25]将60例重症慢阻肺患者随机分为中药组和对照组各30例，中药组患者鼻饲中药补中益气合剂(10 ml/次，3次/d)，对照组患者鼻饲温开水(10 ml/次，3次/d)；补中益气合剂与温开水均给予鼻饲至拔除气管插管为止。观察到：中药组有创通气撤离时间显著缩短，自主呼吸试验需求次数显著降低，并认为补中益气合剂可成功改善患者呼吸及循环功能指标，可安全应用于辅助重症慢阻肺患者的有创通气撤离，可有效改善撤机效果，并有望改善患者整体预后。

3.2.2 以祛邪为主通过化瘀解毒的方法改善患者症状、呼吸状况和炎症指标，减少住院时间。柏山[26]将100例重症慢阻肺患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规抗感染、祛痰、吸氧、有创及无创呼吸机支持及对症支持治疗，治疗组在常规治疗基础上加用血必净注射液100 ml/d，静脉滴注，连用14 d。结果显示：治疗组总有效率显著高于对照组，治疗组平均住院日明显少于对照组，治疗组治疗后3 d和7 d的体温、白细胞总数，ICU 住院时间，PO2，SaO2，PaO2、FiO2明显好于对照组。并认为血必净注射液治疗重症慢阻肺具有较好的临床疗效和安全性。

3.2.3 兼顾扶正与驱邪通过温肾健脾、化痰活血的方法改善症状、缩短机械通气时间、协助患者尽早撤机。苏春燕等[27]采用前瞻性研究方法将AECOPD困难撤机的48例患者随机分为观察组和对照组，对照组采用常规机械通气撤机策略，观察组加用温肾健脾、化痰活血中药汤剂治疗，结果2组中医主症评价指标、有创机械通气时间均有显著性差异，2组治疗后血气分析、ALB及HGB水平无显著性差异，但部分指标同组治疗前后比较有显著性差异。并认为温肾健脾、化痰活血法在AECOPD困难撤机中具有一定的应用前景，为解决临床撤机难题开辟了新思路。

3.2.4 分期辨证治疗为了更好地根据邪气、正气变化情况调整治疗方案，一些研究者选择了分期辨证的治疗方案，这样更有利于对不同状态下的机械通气患者灵活应用。何德平等[28]将60例慢阻肺合并呼吸衰竭患者随机分为2组,均采用有创机械通气与常规西药治疗。治疗组在此治疗基础上,上机初期辨证以痰、热、瘀为主,治以清热豁痰,活血开窍。口服或鼻饲汤药以涤痰汤合千金苇茎汤加减，清开灵注射液、香丹注射液静滴；通气支持后期,辨证以气虚或气阴两虚,兼有痰浊、瘀血，治以益气养阴、健脾益肺、活血化瘀，口服或鼻饲汤药以生脉散合六君子汤加减，参麦注射液、香丹注射液静滴。疗程从患者开始机械通气至其脱机或死亡。结果证明分期辨证论治结合西药常规治疗较单纯西医治疗，可降低患者VAP发生率，使患者PIC窗时间提早出现、有效控制肺部感染、改善肺通气、缩短患者机械通气时间及机械通气后的住院时间，降低住院费用，且未见明显不良反应。朱频等[29]将 AECOPD 分 3 个阶段，第一阶段为病情重极，采用通腑泄热配合机械通气；第二阶段为腑气已通，实热已减，注重化痰消瘀；第三阶段邪虽已去，然正气亦亏，应扶正祛邪。通过以上情况可看出，“虚”“痰”“瘀”是贯穿重症慢阻肺病因、病机、证候变化和辨证治疗的关键点，相关的研究已展示了许多成果和很好的研究前景。进一步围绕这些关键点展开相关研究，有望获得突破性的进展。但相关临床研究急需大样本、多中心的临床研究成果提供科学依据和佐证。

4 小结

综上所述可见，常规治疗基础上应用中医药治疗可以提高临床疗效、协助已进行机械通气的患者尽早成功撤机，并有入手角度多、作用靶点多的特点。但是仍存在以下问题：①重症慢阻肺虽然病死率高、患病者众但是研究群体特殊，容易产生伦理问题，需在研究时格外注意。②患者病情大多危重，病情变化快，研究难度大。③由于业界尚无统一入组标准，研究难以获得业界普遍认可，因此急需由业界信服的组织和专家制定统一标准，便于进一步研究的开展。④临床研究多为小样本，单个中心的临床观察、研究可能存在严重的偏倚，因此结论难以获得广泛的认可。⑤许多研究受当地地域、发病特点的限制，局限于验方、单方的经验研究，重复性差，不易于推广。⑥对于病因、病机、发病机制尚无统一意见，相关研究深入开展难度较大。但相信通过研究者不断地尝试和努力，能将难题各个攻破，有更多有建设性的研究成果来服务于临床，让中医药在重症慢阻肺的治疗中发挥更好更大的作用。