中医治疗急性脑梗死述评

唐 慧 白 雪

目前,急性脑梗死是临床上的常见病、急重病,作为脑血管病的一种,其发病率、致死率越来越不容忽视。近年来,急性脑梗死的发病率更是逐渐增高,尤其是在老年人中,其残疾率及死亡率已成为人们关注的焦点。数年来的临床实践为急性脑梗死的中医治疗积累了宝贵的经验,治疗该疾病的新方法不断增多,治疗效果也有所提高。本文就近几年中医治疗急性脑梗死的近况作一综述并就其提出问题与思考，为临床治疗提供一定的理论依据。

1 中医治法

急性脑梗死即等同于中医上说的“中风”，中风为本虚标实、上实下虚之病,其病机不外乎风、火、痰、瘀、虚。因此,根据发病机制,可分别从风、火、痰、瘀、虚治疗。而根据意识的变化,又分为两类:中经络和中脏腑。中经络包括内外风两证,内风常治宜滋阴潜阳,镇肝熄风,外风多治宜祛风解表,和营通络。中脏腑又有闭脱之分,闭证治宜豁痰开窍,脱证则治宜回阳救逆,扶正固脱。

1.1 治风法风邪乃中风病之首因,《黄帝内经》中首次论风邪可侵袭人体,发为中风,而其中提到 “诸风掉眩,皆属于肝”“诸暴强直,皆属于风”[1]。故中风的主要病机之一就是肝风内动,治以平肝息风为主。刘英姿[2]选用镇肝熄风汤加味治疗30例中风患者,观察得出:平肝息风法可有效提高患者的临床预后,临床上值得推荐使用。朱凯等[3]将140例急性脑梗死患者随机分为2组,一组对照，仅用西药治疗,另一组观察，西药治疗同时加用息风平肝汤治疗,结果得出:观察组临床总有效率91.43%,显著高于对照组的72.86%，因此运用通络熄风法可明显改善急性脑梗死患者的临床症状。

1.2 治火法火性炎上,因情志失调五志过极、久郁思虑等使肝阳化火生风,风火相煽,影响气血运行,使气冲于上,直接犯脑,发为中风。王文婷等[4]研究发现,运用清热通腑法对48例急性缺血性中风痰热腑实证的患者治疗后进行中风病类诊断积分、NIHSS评分等评判,观察到对照组内火证较治疗前改善明显。曾宪晶等[5]纳入14篇有关清热化瘀方的文献,通过对试验临床总有效率进行Meta分析得出:清热化瘀方的疗效对神经缺损功能的改善均明显优于对照组,故运用治火法可取得肯定疗效。另外，有相关研究也证明了清火法能改善急性脑梗死痰热腑实患者神经功能评分和意识水平，从而缓解病情[6]。

1.3 治痰法元代朱丹溪曾提到：“半身不遂, 大率多痰。”治痰即是要化痰，现代大多数学者已认识到化痰在中风病的治疗过程中起着重要作用。刘玥等[7]通过检索并纳入以8个以化痰通腑法为主要组方依据的临床随机对照试验,涉及1037名受试者,经过荟萃分析,得出:运用治痰法治疗急性缺血性中风,可以改善患者神经功能缺损症状,提高临床疗效。王海侨等[8]为研究化痰通络汤影响痰瘀痹阻型急性脑梗死患者的临床疗效,对100例患者进行了临床试验,结果表明化痰通络汤可以改善痰瘀痹阻型急性脑梗死患者血液的性质,加快血流,从而改善患者缺血症状,提高疗效，因此化痰法在临床中有应用价值。岳新颖等[9]为探讨化痰法对于治疗急性脑梗死的临床疗效,将100例患者随机分为2组,并予以常规基础治疗,观察组同时予以化痰通络方,结果发现:观察组疗效更为显著,因此,化痰法能提高急性脑梗死患者日常生活自理能力,促进神经缺损功能的修复。王利民等[10]运用化痰法治疗40例急性脑梗死血瘀证的患者,得出:化痰法能够明显改善急性脑梗血瘀证患者神经功能缺损,降低血清水平,促进运动功能的恢复。

1.4 治瘀法瘀与血密切相关,治瘀即治血。吴平荣等[11]以活血化瘀法为治则,运用通栓活血汤治疗26例急性脑梗死患者,通过对比、评分分析后发现,加用化瘀法可更好改善其神经功能症状、提高患者的生活质量。徐征文[12]选择82例急性脑梗死患者并随机分为对照组和观察组,运用活血抗栓汤内服辅助治疗观察后发现该方能够明显改善缺血性中风急性期患者的凝血功能,改善生存质量,疗效确切。谭凯文等[13]认为瘀是形成中风的关键环节,通过对中风的探讨综述,认为活血化瘀法为中风治疗中的重要治法。因此,治瘀也不失为一种治疗中风的良好法则。

1.5 治虚法治虚主要运用于中风恢复期、后遗症期,包括气虚和阴虚。而补阳还五汤为中风虚证的一个经典方剂。但除此之外,许多学者在临床中也探索出各种经验方进行有效治疗。李燕梅等[14]运用自拟补肺健脾益肾方加减治疗大面积脑梗死在临床中取得良好效果,认为采用益气扶正法可显著稳定患者病情,有效减少并发症的发生。也有研究者纳入了64例以气虚血瘀型的急性脑梗死患者,然后随机等分为对照组和观察组,2组给予常规治疗,观察组在此基础上予以益气活血,经治疗后统计分析，发现:观察组临床疗效比对照组更佳,故肯定了益气活血通络法治疗气虚血瘀型急性脑梗死的疗效[15]。此外,谭峰[16]将130例急性缺血性脑梗死患者随机等分为实验组和参照组,比较予以传统疗法和加用补中益气汤之后的效果,认为加用补中益气汤治疗后更有优势,可取得满意疗效。综上,目前主张的治法较多,但临床上病证繁多夹杂,我们需根据病人临床症状进行辨证论治,随证选方,灵活处方,方可达到预期治疗效果。

2 中药治疗

2.1 中药注射剂中药注射剂起效快,物美价廉,在临床中运用广泛。唐智[17]运用灯盏花素注射液配合中医辨证治疗45例急性脑梗死患者,经统计分析,认为灯盏花素注射液配合治疗相比西药常规治疗更能有效治疗急性脑梗死。李庆和等[18]用疏血通注射液治疗急性脑梗死50例,治疗后观察到疏血通组总有效率大于丹参组对照,表明疏血通注射液对急性脑梗死有不仅良好疗效,而且不良作用少。李云航[19]通过应用醒脑静注射液治疗60例脑梗死急性期病例,实验组比对照组有明显优势,认为醒脑静注射液在改变脑梗患者血脂水平和血流变化同时,也控制了相关风险因素,在临床上值得推广。章湉[20]运用银杏达莫注射液治疗50例中青年急性脑梗死患者,通过比较临床疗效、美国国立卫生研究院卒中量表评分、巴氏评分、超敏C反应蛋白以及血同型半胱氨酸等,认为该药临床效果显著,有利于改善患者神经功能、降低血清水平,提高患者的日常生活活动能力,临床使用价值值得肯定。当然,临床中还有许多常用的中药注射液也发挥着确切的疗效,在此不做一一阐述。简而言之,中药注射剂使用方便,不失为一种有效的治疗手段。

2.2 中药方剂中药方剂包括汤剂、丸剂、散剂。除传统中药外,许多人运用专方验方单方制剂也屡见奇效。邹烈寰等[21]在实验中发现:相比对照组采用华佗再造丸,治疗组选用纠偏一号方更能改善患者的功能及临床症状,提高治愈率,且不良反应少。米全喜[22]观察了40例急性脑梗的患者随机分为2组并给予不同的药物治疗,得出黄芪加血府逐瘀汤的疗效优于对照组的结论,该方在改善患者临床症状同时,也改善了血液流变指标。凌丽等[23]用复元醒脑汤治疗糖尿病脑梗死大鼠30只,证明复元醒脑汤能够缩小小鼠脑梗死体积及改善缺血脑组织病理形态学改变。苑志龙[24]认为肾精不足,髓海空虚是中风病恢复期的主要病机,应用具有补精填髓功效的经验方地黄参夏合剂治疗中风病恢复期,发现地黄参夏合剂有助于促进患者神经功能及日常生活的恢复。吕昕等人[25]研究脑塞通丸治疗中风恢复期患者的疗效,通过评估证实脑塞通丸在治疗中对于改善患者神经功能及生活治疗有重要意义。

3 针灸疗法

针灸疗法对于中风的治疗有很好的疗效，临床研究显示：越早行针刺法，治疗急性脑梗死的效果越好[26]。一般针灸治疗中风的基本原则为:中经络治以疏经通络、行气活血,急性期当以醒脑调神；中脏腑则治以醒脑开窍。针灸治疗急性脑梗死常用的方法有体穴针刺法、头穴针刺法、飞针法、醒脑开窍针法、急救穴刺血疗法[27]、火针疗法及络刺法等。大量的研究表明,早期针灸联合治疗急性脑梗死的效果明显优于单一治疗,把中医针灸疗法与西药或康复手段相结合,突出了急性脑梗死治疗的综合优势,提高临床疗效。高跃强[28]采用针刺早期介入联合溶栓法治疗急性脑梗死患者可改善患者的神经功能,提高患者日常生活能力和社会活动参与能力,提升患者的生活质量；早期介入针刺疗法,对于治疗急性脑梗死来说,该方法优于单纯溶栓治疗。刘秀珍等[29]研究表明,调任通督针法治疗急性脑梗死合并高Hcy能通经疏络、调补阴阳,以改善微循环,增加脑血流量,脑络得以充养,明显改善神经缺损症状和体征,疗效较佳,值得临床应用。还有研究结果显示:针灸联合治疗急性脑梗死患者,在降低脑梗死患者的神经功能缺损程度及改善临床症状方面优于传统西药治疗[30]。

4 康复训练

近年来,很多研究者提出急性脑梗死患者实施早期康复治疗。对于急性脑梗死患者,在发病1周内及时实施康复技术,可促进其运动功能的恢复,尽早提高患者生活的自理能力,显著降低残疾水平[31]。而早期康复则是为了增强肌力，灵活关节，即经常改变病人体位,鼓励病人及早下床活动[32]。有学者探讨了对急性脑梗死患者实行早期康复治疗的临床疗效,认为急性脑梗死患者接受常规治疗的同时予以早期康复治疗的有更佳效果[33]。邢宏大[34]分析了74例急性脑梗死患者,将其随机等分为对照组与观察组,对照组予以常规治疗,观察组在对照组基础上给予早期康复治疗,经过患者巴氏评分、生存质量量表评分及语言功能评分等分析得到观察组的有效治愈率高于对照组,从而认为实施早期康复治疗对于改善肢体及语言功能、日常生活质量有促进作用。还有许多学者如罗洪伟[35]、新巴亚尔[36]也证实了若将临床用药与早期康复训练联合运用效果更佳。

5 其他疗法

对于该类疾病治疗，中医方法众多，包括古老的治疗方法如中医药氧疗法、中药直肠给药法、鼻嗅法、熏洗法及涂搽法等等[37-39]，这些方法在当今应用较少，但也是有一定临床价值。谭明福[40]探析了中医四位一体疗法对于急性脑梗死的临床应用价值，比较了单纯西药治疗和中医四位一体疗法对2组患者的不同疗效后，认为中医四位一体疗法即西药联合中药口服，配合针灸和康复训练4种方法治疗急性脑梗死的效果更好。缪小路等[41]为研究中医辨治对急性脑梗死的作用，收集了60例急性脑梗死气虚血瘀证的患者并随机分为对照和观察2组，对照组按常规西医指南治疗，观察组则同时予以参麦及红花注射液联合辨证治疗，经过比较分析发现：观察组的疗效优于对照组。因此，辨证联合治疗急性脑梗死有一定临床推广价值。

6 目前存在问题思考

尽管中医在急性脑梗死治疗中发挥着重大作用,但目前对此的基础和临床研究仍存在着一些问题,需要我们进一步深入研究。首先,对于治疗急性脑梗死,中医学注重整体观念，辨证施治;西医上则注重局部、系统用药；中医学的辨证论治有利于克服长期应用一个方剂或一种药物的弊端,中药的多靶点作用也有利于调整机体功能,西药的局部靶向治疗作用更具有高效率。因此,我们应该将2种不同的思维结合起来,实现中西医结合治疗,使其优势互补,发挥协同效应,这也将是我们今后研究治疗急性脑梗死的方向。其次,许多中药成药验方等治疗脑梗的机制及不良作用尚不清楚、有效成分复杂、机制不系统,且有效关键成分不清楚、相互作用关系不明,体内代谢转归等也都有待研究,需进一步研究取证实其疗效。中药注射剂的应用不仅要提倡辨证用药,还要按照产品说明书严格用药,注意药物配伍禁忌和给药方法等。最后,应多靶点、多层次揭示中药作用机制。辨证论治和整体观念为中医治疗学的特色,决定了中医药的效果是作用在多靶点和多层次的。中药的多靶点作用虽然有一定优势,但其中的作用机制尚未明确,在临床的用药安全有待考究。因此,应根据对脑缺血损伤的病理生理方面的认知,多靶点、多层次方向揭示中医药治疗急性脑梗死的机制。而在机制这一方面,中医治疗脑梗死的机制可通过拮抗自由基损伤、降低炎症级联反应的损伤、调节前列腺素代谢、降低钙超载、调节神经肽平衡、降低交感肾上腺系统等而实现,并存在着细胞、分子、基因水平方面有关机制。国内就基因组学等方面进行了有意义的尝试,有待进一步着力开展。以上提出的问题,值得我们进一步思考和研究。