HAPS联合BISAP、PASS评估系统对急性胰腺炎预后评估的研究

以往临床上依据1992年亚特兰大会议标准将急性胰腺炎分为轻症和重症急性胰腺炎两类。近年来研究发现，持续性器官衰竭及感染性胰腺坏死是影响急性胰腺炎患者生存率的重要影响因素，基于此建立了两个新的急性胰腺炎严重程度分类标准——新修订的亚特兰大分类标准(RAC)及以决定因素为基础的分类标准(DBC)[1-2]。以往的急性胰腺炎预后评估系统如Ranson评分、急性生理学与慢性健康状况评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、急性胰腺炎床旁严重度指数(BISAP)均是针对按照1992年亚特兰大分类标准进行预后评估，目前临床上缺乏对新的分类系统进行预后评估的体系。笔者以往的回顾性研究初步证实无害性胰腺炎评分(HAPS)联合BISAP能更好地对急性胰腺炎的预后进行评估，且两者联合对中重症急性胰腺炎的预后评估有临床应用前景[3]。近年来多位胰腺炎专家联合制定了一种新的胰腺炎活动度评分(PASS)，初步研究显示PASS可用于中重症急性胰腺炎的预后评估，但目前针对该评分的临床研究较少，有待进一步验证。APACHE-Ⅱ用于评估急性胰腺炎预后的准确度较高，但因其计算复杂故临床应用受限，目前鲜有其针对新的RAC及DBC标准的研究。本研究前瞻性地分析两种新的评估系统即HAPS联合BISAP、PASS对RAC及DBC标准急性胰腺炎的预后评估价值，并将这两种评估系统与APACHE-Ⅱ相比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年9月至2019年2月在东莞市人民医院就诊的713例急性胰腺炎患者作为研究对象，随访时间为3个月至2年，所有患者均随访完毕。急性胰腺炎诊断标准依据《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[4]，符合以下3项中的2项：(1)与急性胰腺炎符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常值上限；(3)增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。

急性胰腺炎RAC分类标准[1]：(1)轻症急性胰腺炎 无器官功能衰竭、局部或全身并发症；(2)中重症急性胰腺炎 有短暂性器官衰竭(<48 h)或有局部并发症或合并其他全身并发症；(3)重症急性胰腺炎 持续性器官衰竭(≥48 h)。局部并发症为急性胰周液体积聚、胰腺坏死性积聚(无菌或感染性)、假性囊肿、包裹性坏死(无菌性或感染性)。急性胰腺炎DBC分类标准[2]：(1)轻症急性胰腺炎 无器官功能衰竭、无胰腺坏死(包括胰周)；(2)中症急性胰腺炎 有短暂性器官衰竭(<48 h)或有无菌性胰腺坏死(包括胰周)；(3)重症急性胰腺炎 持续性器官衰竭(≥48 h)或有感染性胰腺坏死(包括胰周)；(4)极重症急性胰腺炎 持续性器官衰竭(≥48 h)伴有感染性胰腺坏死(包括胰周)。

BISAP[5]：(1)尿素氮(BUN)>25 mg/dL；(2)精神障碍(Glasgow评分<15分)；(3)全身炎症反应综合征(SIRS)的4项诊断标准中有2项及2项以上为阳性)；(4)年龄>60岁；(5)影像学检查发现胸腔积液。每项1分，≥3分为急性胰腺炎。HAPS[6]：(1)无反跳痛和肌紧张；(2)红细胞压积正常(男性>43.0%、女性>39.6%为异常)；(3)血清肌酐正常(>177 μmol/L为异常)。这3项均无异常定义为无害，提示为轻症急性胰腺炎；有1项及1项以上异常定义为非无害，提示为中重症急性胰腺炎。PASS[7]：(1)器官衰竭(呼吸、循环、肾脏每个系统计1分，多个系统衰竭则累加)×100；(2)不能耐受固体食物(不能耐受计1分，能耐受计0分)×40；(3)SIRS(每项诊断标准异常计1分，多项异常则累加)×25；(4)腹痛(疼痛评分量表计分0～10分)×5；(5)静脉使用止痛药(换算成等效1 mg吗啡的量)×5。上述每项计分乘以该项后的权重数字，再将5项得分相加得出PASS评分。PASS>140分提示为中重症急性胰腺炎，反之为轻症急性胰腺炎[8]。

1.2 方法

患者入院后完善相关检查，采用相关指标于入院24 h内计算BISAP、HAPS、PASS、APACHE-Ⅱ。采用新的HAPS-BISAP评估体系，将入组患者分为3组：(1)第1组 HAPS为无害，评估为轻症急性胰腺炎；(2)第2组 HAPS为非无害且BISAP<3分，评估为中重症急性胰腺炎；(3)第3组 HAPS为非无害且BISAP≥3分，评估为重症急性胰腺炎。PASS>140分评估为中重症急性胰腺炎，否则评估为轻症急性胰腺炎。APACHE-Ⅱ<8分评估为轻症急性胰腺炎，8～14分评估为中症急性胰腺炎，≥15分评估为重症急性胰腺炎(该阈值参考文献报道)[9]。分别进行RAC和DBC分类标准的统计，计算HAPS-BISAP、PASS这两个分类标准的相关统计学指标，并与APACHE-Ⅱ评分相比较。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

共入组连续住院的急性胰腺炎患者713例，其中男性402例，女性311例，年龄为15岁～87岁，平均年龄为(53.7±15.1)岁。急性胰腺炎病因包括：胆源性378例(53.0%)，特发性156例(21.9%)，乙醇88例(12.3%)，高脂血症45例(6.2%)，另有46例(6.5%)为感染、经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)后、胰腺肿瘤、药物等。

急性胰周液体积聚103例(14.4%)，假性囊肿32例(4.5%)，无菌性胰腺坏死66例(9.3%)，感染性胰腺坏死19例(2.7%)，短暂性器官衰竭45例(6.3%)，持续性器官衰竭25例(3.5%)，死亡13例(1.8%)。

2.2 HAPS-BISAP预后评估结果

按照研究方法：(1)第一步 计算HAPS，评估为无害性急性胰腺炎的患者有411例(57.6%)，评估为轻症急性胰腺炎；(2)第二步 非无害性急性胰腺炎患者有302例(42.4%)，按照BISAP得分进一步分为两类，BISAP<3分的有239例(33.5%)，评估为中重症急性胰腺炎；(3)第三步 非无害性急性胰腺炎患者中，BISAP≥3分的有63例(8.8%)，评估为重症急性胰腺炎。

2.3 按照RAC及DBC标准进行分类

按照RAC标准，根据患者的各项临床资料，分为3组：轻症急性胰腺炎487例(68.3%)；中重症急性胰腺炎201例(28.2%)；重症急性胰腺炎25例(3.5%)。由于RAC标准将重症急性胰腺炎定义为持续性器官衰竭，因此重症急性胰腺炎比例不高，而中重症急性胰腺炎涵盖了胰腺局部及全身并发症、短暂性器官衰竭，因此比例较高。

按照DBC标准，根据患者的各项临床资料，分为4组：轻症急性胰腺炎599例(84.0%)；中症急性胰腺炎75例(10.5%)；重症急性胰腺炎34例(4.8%)；极重症急性胰腺炎5例(0.7%)。与RAC标准不同，DBC标准着重于胰腺坏死，尤其强调感染性胰腺坏死对预后的不良影响，而未纳入如急性胰周液体积聚、全身并发症如SIRS等，因此中症急性胰腺炎比例较RAC标准明显降低，轻症急性胰腺炎比例明显升高。

2.4 HAPS-BISAP、PASS和APACHE-Ⅱ对RAC标准预后评估的价值

各评分标准对RAC标准预后评估结果详见表1。HAPS-BISAP、APACHE-Ⅱ、PASS与RAC标准轻症急性胰腺炎预后评估的差异无统计学意义；HAPS-BISAP对RAC标准中重症急性胰腺炎评估价值优于APACHE-Ⅱ。HAPS-BISAP对RAC标准重症急性胰腺炎评估价值与APACHE-Ⅱ差异无统计学意义，且优于PASS。

2.5 HAPS-BISAP、PASS和APACHE-Ⅱ对DBC标准预后评估的价值

各评分标准对DBC标准预后评估结果详见表2。HAPS-BISAP评分、APACHE-Ⅱ评分对DBC标准轻症急性胰腺炎预后评估的差异无统计学意义，APACHE-Ⅱ优于PASS；HAPS-BISAP对DBC标准中症急性胰腺炎评估价值优于APACHE-Ⅱ。HAPS-BISAP对DBC标准重症(极重症)急性胰腺炎评估价值与APACHE-Ⅱ差异无统计学意义，且优于PASS。

表1 HAPS-BISAP、APACHE-Ⅱ、PASS评估RAC分类标准的结果

注：a为HAPS-BISAP与APACHE-Ⅱ比较；b为APACHE-Ⅱ与PASS比较；c为HAPS-BISAP与PASS比较

表2 HAPS-BISAP、APACHE-Ⅱ、PASS评估DBC分类标准的结果

注：a为HAPS-BISAP与APACHE-Ⅱ比较；b为APACHE-Ⅱ与PASS比较；c为HAPS-BISAP与PASS比较

3 讨论

对急性胰腺炎患者进行疾病严重程度评估是诊治方案的关键，决定患者是否需进一步密切监护和加强治疗。传统的急性胰腺炎预后评估方法分为两类：单因素预测指标和多因素评估系统。这些预后评估方法都是按照1992年亚特兰大会议制定的急性胰腺炎分类标准，将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎[9]。近年来研究显示持续性器官衰竭和感染性胰腺坏死是影响急性胰腺炎预后的重要因素[10-13]。基于此，全球的急性胰腺炎专家制定了RAC和DBC标准，将急性胰腺炎分为轻、中、重(极重)3类或4类。研究显示这两种分类标准都能较准确地对急性胰腺炎患者进行分类，但也各有利弊[14-16]。RAC标准未将感染性胰腺坏死这一急性胰腺炎的严重并发症纳入重症急性胰腺炎范畴，使得有感染性胰腺坏死而不存在持续性器官衰竭的患者被排除在重症患者之外。本研究也显示RAC标准的重症急性胰腺炎(25例)明显少于DBC标准的重症(极重症)急性胰腺炎(39例)。而DBC标准未将胰周液体积聚等胰腺局部并发症和全身并发症纳入中症急性胰腺炎，导致轻症急性胰腺炎比例过高。本研究显示DBC标准轻症急性胰腺炎(599例)远多于RAC标准(487例)。

以往的急性胰腺炎预后评估方法如C反应蛋白、降钙素原、羧基肽酶B活性肽、Ranson评分、Glasgow评分、APACHE-Ⅱ、CT严重度指数等均为按照1992年亚特兰大分类标准进行预后评估，尚缺乏针对新的RAC和DBC分类标准的预后评估体系，而且上述预后评估方法多用于科研，临床应用价值有限，或因计算复杂而无法在临床推广[17]。一些研究关注于单因素预测指标如油酸氯乙醇、硫化氢、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血清铁蛋白(SF)等，但多为单中心研究，且这些指标并非临床常用指标，其对急性胰腺炎预后评估价值有限[18-21]。近年来研究应用腹内压和体质指数(BMI)进行急性胰腺炎严重程度预测[22]，但其预测评估公式复杂，评估指标难以简便获得，因此难以在临床推广。

BISAP评估系统曾被多项研究证实可用于临床评估急性胰腺炎预后[23-24]，但一些研究提示其预测重症急性胰腺炎的敏感度较低，且计算不简便[3,25]。HAPS是一种只含3项评分指标的急性胰腺炎预后评估系统，评估为无害性胰腺炎对轻症急性胰腺炎的预测较为准确。本研究创新性提出将BISAP与HAPS联合起来进行急性胰腺炎预后评估，可使评估结果更为精确，可进行轻、中、重症急性胰腺炎的预测。由于HAPS对轻症急性胰腺炎的预后评估十分精确，计算简单，只需3项简单的临床指标，因此本研究提出将HAPS为无害性胰腺炎的患者直接评估为轻症急性胰腺炎。由于临床上轻症急性胰腺炎所占比例较高(本研究中RAC标准为68.3%、DBC标准为84.0%)，采用HAPS-BISAP评估系统，大部分患者无需再进行BISAP评估计算。而HAPS为非无害性胰腺炎的患者才需进一步计算BISAP，这大大减轻了临床工作量，有助于其在临床上推广。

PASS是近年来多位胰腺病专家联合制定的一种新的急性胰腺炎评估系统，研究显示其可用于动态评估急性胰腺炎预后，对于中重症急性胰腺炎有一定的临床应用价值[7-8]。然而本研究显示PASS对中重症急性胰腺炎评估的敏感度仅为61.9%(RAC标准)、58.8%(DBC标准)，明显低于HAPS-BISAP及APACHE-Ⅱ。Buxbaum等[8]的研究显示，入院时PASS评估中重症急性胰腺炎的敏感度仅为44%，且PASS需计算多种指标，并不能简便地进行预后评估。今后需更多研究来进一步评估PASS的临床应用价值。

APACHE-Ⅱ对急性胰腺炎有较好的预后评估价值[9]，但因其计算复杂，故其在急性胰腺炎早期评估中的临床应用受限。本研究中HAPS-BISAP对RAC标准及DBC标准的轻症急性胰腺炎及重症急性胰腺炎预后评估的价值与APACHE-Ⅱ相当，而HAPS-BISAP对RAC标准及DBC标准中症急性胰腺炎的评估价值甚至优于APACHE-Ⅱ。由于HAPS-BISAP系统较APACHE-Ⅱ简便很多，因此其临床应用价值高于APACHE-Ⅱ。

本前瞻性研究初步证实了HAPS联合BISAP的急性胰腺炎预后评估体系对RAC和DBC分类标准有较好的预后评估价值，尤其对重症(极重症)预后评估价值更高，有临床推广前景。但本研究为单中心研究，未来需更大样本量和多中心研究来进一步评估HAPS-BISAP评估系统的准确度。