血清甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体与肝癌患者的近期疗效和预后的关系及其诊断价值分析

肝癌是一种临床上常见的恶性肿瘤，中国原发性肝癌患者的病死率在所有消化系统恶性肿瘤中位居第3位[1]。由于患者在发病早期的症状不明显，大部分患者被确诊时一般处于中晚期，导致采用手术治疗相对困难[2]，因此，对肝癌的早期诊断显得尤为重要。目前临床上多采用肿瘤标志物、影像学以及病理学等手段对肝癌进行诊断，其中病理学诊断是肝癌诊断的“金标准”，但临床上标本的获取存在一定的困难，实际操作难度也较大，具有一定的局限性[3]。甲胎蛋白(AFP)是临床上传统的肝癌血清学标志物之一，但其在部分良性肝病患者中也存在不同程度的表达升高，而甲胎蛋白异质体(AFP-L3)是一种新型的肝癌标志物，具有较高的特异度[4]。鉴于此，本研究通过分析血清AFP、AFP-L3与肝癌患者近期疗效和预后的关系及其诊断价值，旨在为临床上早期诊断肝癌提供一种有效手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肝癌组：选取2010年2月至2015年2月浙江衢化医院收治的300例肝癌患者为研究对象，设为肝癌组。其中男性患者182例，女性患者118例，年龄为28～77岁，平均年龄为(58.32±10.32)岁；疾病类型：原发性肝癌247例，非原发性肝癌53例。纳入标准：(1)肝癌患者均符合《病毒性肝炎防治方案》和《新编常见恶性肿瘤诊治规范-原发性肝癌分册》中所制定的相关诊断标准[5-6]；(2)年龄≥18周岁；(3)临床CT扫描资料完整；(4)均经病理学检查确诊。排除标准：(1)合并存在全身性过敏性疾病及自身免疫性疾病者；(2)无法进行正常交流沟通者；(3)伴有心、肺等脏器功能严重障碍者。

良性肿瘤组：另取同期于本院接受治疗的100例肝良性肿瘤患者，设为肝良性肿瘤组。其中男性患者67例，女性患者33例，年龄为29～79岁，平均年龄为(58.40±10.38)岁；疾病类型：肝细胞腺瘤57例，肝管细胞腺瘤20例，血管瘤11例，其他12例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)临床CT扫描资料完整；(3)均经病理学检查确诊。排除标准：(1)伴有心、肺等脏器功能严重障碍者；(2)无法进行正常交流沟通者。

对照组：再取同期于本院进行体检的100位健康人员，设为对照组。其中男性65例，女性35例，年龄为27～79岁，平均年龄为(58.42±10.44)岁。

3组受试者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此外，3组受试者及其家属均签署了知情同意书，且本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

3组受试者均于入院后抽取清晨空腹静脉血5 mL，肝癌组经治疗后再次抽取同等血量进行检测。将抽取的静脉血进行离心操作(3 000 r/min，10 min)，取上清，保存于-80 ℃冰箱中待检。血清AFP、AFP-L3表达水平均采用酶联免疫吸附法检测(试剂盒购自上海逸峰生物技术有限公司)，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。AFP-L3%计算方式如下：(AFP-L3/AFP)100%[7]。

1.3 观察指标

对比3组受试者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平，比较不同类型肝癌患者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平，分析血清AFP、AFP-L3与肝癌患者近期疗效以及预后的关系。近期疗效评价标准如下[8]：(1)完全缓解(CR)：治疗后所有病灶均消失，且所有病理性淋巴结短径<10 mm；(2)部分缓解(PR)：治疗后患者的所有病灶长径总和减少幅度≥30%；(3)稳定(SD)：治疗后患者所有目标病灶长径总和缩小但未达PR或病灶长径总和增加但未达PD；(4)进展(PD)：治疗后患者的所有目标病灶长径总和增加幅度≥20%，或出现新的病灶。以患者出院为观察起点，采用电话、电子通讯等手段结合患者复诊病历对所有患者进行随访，随访时间3年，中途若有患者死亡则随访终止，剔除失访患者，统计患者生存期(OS)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平比较

3组血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%整体比较差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比较，肝良性肿瘤组和肝癌组的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平均显著升高，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；与肝良性肿瘤组相比，肝癌组的AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平均显著升高，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。详见表1。

表1 3组血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%表达水平比较()

注：与对照组相比，aP<0.05；与肝良性肿瘤组相比，bP<0.05；“-”表示无数据

2.2 不同类型肝癌患者血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平比较

原发性肝癌与非原发性肝癌患者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 血清AFP、AFP-L3与肝癌患者近期疗效的关系

治疗前、后CR+PR组患者的血清AFP、AFP-L3水平均明显低于SD+PD组，且CR+PR组治疗后血清AFP、AFP-L3水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；SD+PD组治疗后血清AFP、AFP-L3水平相较于治疗前，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表2 不同类型肝癌患者血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平对比()

注：“—”表示无数据

表3 血清AFP、AFP-L3与肝癌患者近期疗效的关系分析()

注：与治疗前相比，aP<0.05；与CR+PR组相比，bP<0.05

2.4 血清AFP、AFP-L3与肝癌患者预后的关系

对患者进行为期3年的随访，剔除期间失访的20例患者，将患者分为OS>3年组和OS<3年组。结果显示，OS>3年组患者的血清AFP、AFP-L3水平均低于OS<3年组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 血清AFP、AFP-L3与肝癌患者预后的关系分析()

注：“—”表示无数据2.5 血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%以及3者联合检测鉴别诊断肝癌的效能分析

建立受试者工作特征(ROC)曲线诊断分析模型。以肝癌组患者为阳性样本，以肝良性肿瘤组和对照组为阴性样本。将血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平划分成6个组段。结果显示，在这3项指标的理论阈值点处，ROC曲线下面积(AUC)位于0.65～0.81，敏感度和特异度均>0.61，提示该3项指标均具有一定的鉴别肝癌的诊断价值。继以血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%指标建立联合鉴别诊断模型：若该3项或其中2项指标为阴性(未达到各自阈值)或阳性(达到各自阈值)，即做出预测肝癌阴性或阳性的诊断。结果显示，联合鉴别诊断模型的敏感度和特异度分别为0.867、0.941，显著高于血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%单独检测(P<0.05)。详见表5、图1。

表5 血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%以及3者联合检测

注：“—”表示无数据

图1 各检测指标的ROC曲线 A AFP B AFP-L3 C AFP-L3%

3 讨论

近年来，随着中国人口老龄化问题日益严重以及生活方式的逐渐改变，肝癌的发病率正呈逐年上升趋势，其已成为严重危害中国居民生命健康安全的恶性肿瘤之一[9]。迄今为止，肝癌的具体发病机制尚未完全阐明，可能与病毒性肝炎、环境因素、肝硬化以及黄曲霉素等化学致癌物质有关[10-11]。临床治疗的疗效往往取决于早期诊断的准确性。已有不少研究报道证实，血清AFP、AFP-L3早期诊断肝癌的敏感度和特异度较高[12-13]。目前，临床上主要采用AFP定量检测结合影像学检查进行肝癌的早期诊断，但影像学检查有时很难分辨出良恶性病变的程度(如肝癌与肝硬化结节)，且AFP单独检测的敏感度、特异度较低，具有一定的局限性。因此，寻找一种新的诊断方式显得尤为重要。

本研究结果显示，对照组、肝良性肿瘤组、肝癌组的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平呈逐渐升高趋势，提示这3项指标在肝癌的发生、发展过程中发挥着至关重要的作用。AFP是一种公认的肿瘤标志物，在哺乳动物胚胎期主要由肝脏以及卵黄囊细胞合成，而来源于内胚层的胃肠道黏膜亦可合成。肝癌患者普遍存在血清AFP高表达，且表达水平与肿瘤恶性程度存在密切相关，即肿瘤恶性程度越高，血清AFP水平越高[14-15]，因此目前临床上已将AFP作为肝癌诊断的依据之一[6]。但由于单独检测AFP对于肝癌的早期筛查特异度较低，使其临床应用受到了一定程度的限制。AFP-L3为AFP的一种亚型，只能生成于肿瘤细胞内，且AFP-L3的升高可能与肝癌细胞生成较多的AFP-L3分子有关，体现了良恶性细胞的异质性。AFP-L3%的升高不依赖于AFP的升高，只与肝病的良恶性有关，因此在肝癌患者血清AFP水平非高度表达时，AFP-L3%便可明显升高，发挥早期预测肝癌发生的作用。本研究结果显示，原发性肝癌与非原发性肝癌患者的血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平差异无统计学意义，提示上述指标在不同类型肝癌中的表达水平无明显差异，临床工作中无法通过检测上述指标对肝癌的类型进行鉴别诊断。这可能是由于AFP、AFP-L3的生成仅与肿瘤细胞的恶性程度相关，而与其来源无关所致。

此外，治疗前、后CR+PR组患者血清AFP、AFP-L3水平均明显低于SD+PD组，且CR+PR组治疗后血清AFP、AFP-L3水平均低于治疗前；SD+PD组治疗后血清AFP、AFP-L3水平相较于治疗前差异无统计学意义。提示血清AFP、AFP-L3水平有助于评估肝癌患者的近期疗效，可能与AFP、AFP-L3水平能够更加敏感地反映出肝癌患者的病情变化有关。司元全等[16]报道指出，在临床工作中可通过检测血清AFP、AFP-L3水平判断患者的治疗是否彻底，进一步为后续治疗提供指导意见。本研究结果显示，OS>3年组患者的血清AFP、AFP-L3水平均低于OS<3年组，间接证实了血清AFP、AFP-L3水平可能成为肝癌患者预后评估的有效指标。另有研究报道显示，单独检测AFP水平对于判断肝癌患者的预后无临床意义[17-18]。因此，临床应结合AFP、AFP-L3水平对肝癌患者的预后进行评估。

本研究结果显示，血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%联合检测鉴别诊断肝癌的敏感度及特异度均高于3项单独检测。这可能是因为血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%在肝癌的诊断方面均有自身的价值，但同时也存在一定的局限性，而通过联合检测上述指标，可弥补单一检测的不足，进一步提高对肝癌的诊断效能。联合检测血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平相较于其他联合检测手段更为简便[19-20]，是一种更为经济实用的早期肝癌筛查方案。

综上所述，肝癌患者血清AFP、AFP-L3存在明显高表达，临床工作中可通过联合检测血清AFP、AFP-L3、AFP-L3%水平，从而有助于早期鉴别诊断肝癌，并对肝癌患者的临床治疗效果以及预后进行有效评估。