伴菊形团形成的胶质神经元肿瘤5例临床病理分析

陈 文，李 霄，宋国新，丁 颖，肖 璇，王 震

伴菊形团形成的胶质神经元肿瘤(rosette-forming glioneuronal tumour, RGNT)是一类罕见的低级别混合性胶质神经元肿瘤，由不同分化阶段的胶质细胞和神经细胞组成，神经细胞形成菊形团和(或)假菊形团结构，胶质呈类似毛细胞型星形细胞瘤的星形细胞形态。大部分RGNT生长缓慢，组织学形态相对温和，WHO(2016)中枢神经系统肿瘤分类中其组织学分级为Ⅰ级[1]。尽管其属于低级别肿瘤，但相关报道中少数患者也出现了复发、原位进展及播散等恶性行为[2-4]，因此本文回顾性分析5例伴菊形团形成的RGNT的病理学特征和临床生物学行为，并复习相关文献，旨在提高对该类肿瘤的认识，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料收集南京医科大学第一附属医院病理科2014年11月～2018年7月诊断的5例伴菊形团形成的RGNT，以及患者临床、影像和随访资料。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3 μm厚切片，行HE和免疫组化染色。采用EnVision两步法，并设立阴阳性对照。所用一抗GFAP(GA-5)、Olig-2(EP112)、S-100(4c4.9)、Syn(SP11)、NeuN、vimentin、IDH1 R132H(MX031)和Ki-67(MX006)，均购自福州迈新公司。一抗ATRX(多克隆)购自北京中杉金桥公司。

1.2.2RT-PCR PIK3CA试剂盒购自厦门艾德生物公司，按照艾德石蜡包埋组织DNA提取试剂盒的说明书进行DNA提取，石蜡包埋组织切片样品的DNA调整浓度到3.0 ng/μL加样，PCR反应参数如下：95 ℃ 5 min，1个循环；95 ℃ 25 s，64 ℃ 20 s，72 ℃ 20 s，合计15个循环；93 ℃ 25 s，60 ℃ 35 s，72 ℃ 20 s，合计31个循环。在第三阶段60 ℃收集信号，行RT-PCR检测，保存文件。

2 结果

2.1 临床特点5例患者中男性2例，女性3例，发病年龄39～57岁，平均48.6岁。其中3例临床表现为头痛头晕，1例表现为共济失调，1例表现为右肩部不适。3例病灶位于小脑蚓部，其余2例分别位于左侧侧脑室三角区和第四脑室。肿瘤最大径1～5 cm，其中3例为囊性，1例囊实性，1例实性。头颅MRI示T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，FLAIR为混杂或稍高信号，弥散未见明显受限，病灶周围未见明显水肿，其中例4增强见一边界清楚环形强化影，其余4例增强后未见明显强化。5例术后均未行放、化疗，随访7～53个月，均无复发及进展(表1)。

2.2 病理特征镜下5例均可见大小一致的神经细胞菊形团样排列，中央见嗜酸性物质，部分瘤细胞丝状、放射状排列于血管周围形成假菊形团结构(图1)，神经细胞核圆形，染色质细腻，核仁不明显，胞质少，胞突纤细。例1、2、3可见胶质区组织呈双相结构，由致密区梭形细胞伴Rosenthal纤维及嗜酸性颗粒小体和疏松区多极细胞伴微囊形成(图2)，细胞呈原浆型星形细胞形态，胞突相对较短，呈毛细胞型星形细胞瘤样形态，其中例2、3见透明玻璃变的血管壁(图3)；例4部分胶质区可见少突胶质细胞瘤样核周空晕细胞，同时可见分支状血管分布；例4可见复杂的肾小球样血管(图4)，但细胞无明显异型性，胞核级别低，核分裂未见，无坏死。

2.3 免疫表型5例Syn在神经细胞菊形团神经毡处阳性(图5)，菊形团神经细胞Olig-2、S-100和ATRX均阳性，例1、3部分神经细胞NeuN阳性(图6)；5例胶质区GFAP均阳性(图7)，例1、2、4、5的S-100蛋白均阳性，Olig-2、ATRX胶质细胞均呈核阳性，其中Olig-2为部分细胞阳性；5例IDH1均阴性；Ki-67增殖指数<2%，其中例4球样血管增生区Ki-67增殖指数约10%(图8)。

2.4 PIK3CA基因突变例4检测有PIK3CA 9号外显子(p.E545K)突变；例1、2、3为野生型；例5因标本固定欠佳无法行基因检测。

3 讨论

RGNT最初于2002年由Komori提出[5]，作者报道了11例伴神经细胞性菊形团和(或)围绕血管假菊形团结构的神经细胞成分及星形胶质细胞成分混合组成的肿瘤，定义其为区别于胚胎发育不良神经上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumour, DNT)的一类新的只发生在第四脑室，局限于周围小脑蚓部、中脑和脑导水管的混合型RGNT。随后越来越多的报道显示该肿瘤不仅见于第四脑室，从小脑半球和(或)蚓部到松果体区域、交叉、侧脑室和第三脑室、下丘脑、脊髓等不同解剖部位均可发生。因此，WHO(2016)中枢神经系统肿瘤分类中将其重新命名为伴菊形团形成的RGNT，WHO Ⅰ级。尽管WHO定义其为低级别肿瘤，现有报道中仍有部分病例出现原位进展、复发、播散甚至死亡，因此充分全面的认识RGNT并采取必要规范的临床治疗，对患者的预后有很重要的意义。

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 神经细胞形成菊形团和(或)围绕血管的假菊形团结构 图2 例3毛细胞型星形细胞瘤区,可见嗜酸性颗粒小体和疏松区多极细胞 图3 例2胶质区血管透明玻璃变 图4 例4可见复杂的肾小球样血管 图5 菊形团中央Syn呈阳性,En-Vision两步法 图6 例1神经细胞Ne-uN呈灶阳性,EnVision两步法 图7 GFAP在胶质区呈阳性,菊形团神经细胞阴性，EnVision两步法 图8 例4球样血管增生区Ki-67增殖指数较周围增高，EnVision两步法

表1 RGNT的临床病理资料

RGNT平均年龄为32岁(范围12～70岁)，多见于女性(61%)。临床发病症状多样，其中头痛(60.6%)、恶心呕吐(29%)、共济失调(27.1%)、眩晕(20.6%)最为常见，其次还可出现瞳孔不均、构音障碍、嗜睡、麻木、肢体麻痹、癫痫、耳鸣、偏侧感障碍、复试、视力模糊和滑车神经麻痹等症状。本组5例患者男女比为2 ∶3，年龄39～57岁，平均48.6岁，3例临床表现为头晕恶心症状，其余2例分别表现为共济失调及肩部不适。RGNT可为囊实性、实性或囊性，但以囊实性居多。MRI图像上，T1WI呈低信号、T2WI呈稍高信号。肿瘤常为局限性，可有钙化和卫星病灶，周围脑组织可有或无水肿。本组5例中3例为囊性，1例囊实性，1例实性，MRI均为T1WI低信号，T2WI呈混杂高信号，与文献报道一致。

菊形团和(或)血管周假菊形团结构与胶质成分共存是RGNT最主要的组织学特征。菊形团由大小一致、核圆、染色质细腻的神经细胞组成，表达Syn、Olig-2，菊形团中央可见嗜酸性物质，也可形成微囊结构；胶质成分表达GFAP和S-100蛋白，包含毛细胞型星形细胞瘤样、纤维星形细胞瘤样及少突胶质细胞瘤样成分，间质可见Rosenthal纤维和嗜酸性小体，偶见梗死。本组中有3例出现血管壁透明变性，局灶钙化，为肿瘤的退行性改变；例4中可见复杂的肾小球样血管，这一形态与高级别胶质瘤部分重叠，但其细胞无异型、密度低、未见核分裂，尽管该区域Ki-67增殖指数较周围稍增高，但并不能作为恶性诊断依据。值得注意的是，尽管WHO(2016)中枢神经系统肿瘤分类中并没有高级别RGNT的分类定义，但查阅文献，作者发现仍有RGNT具有恶性潜质[2-4]。Chiba等[6]描述了2例临床出现快速进展并具有较高Ki-67增殖指数、坏死及细胞异型的病例。他们认为这些RGNT可能属于WHO级别较高的肿瘤，具有更强的侵袭性。Matyja等[7]同样报道1例具有明显的非典型微血管增生且Ki-67增殖指数在血管增生区约20%的病例，与本组例4相似，但不同的是其同时有坏死及活跃的核分裂象。这些提示我们是否在RGNT中存在恶性程度更高的间变型？与RGNT有相似形态毛细胞型星形细胞瘤诊断标准：当每10个高倍视野核分裂象大于4个，同时伴有微血管显著增生、明显核异型及假栅栏状坏死即符合间变型诊断，该标准在RGNT中是否可以沿用需要更多数据研究进一步明确。

鉴别诊断：(1)毛细胞型星形细胞瘤，其成分与RGNT胶质相似，但RGNT具有特征性的菊形团/围绕血管的假菊形团样的结构，毛细胞型星形细胞瘤无此结构。分子表型两者也不尽相同，毛细胞型星形细胞瘤最常见KIAA1549-BRAF融合，还可观察到FGFR1、BRAF V600E、KRAS的异常[8]。RGNT中罕见KIAA1549-BRAF融合，现有报道中仅见1例[9-12]，其余IDH1、IDH2、BRAF V600E均未检测出突变[11]。(2)胚胎发育不良神经上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumour, DNT)，发病年龄更年轻，好发于大脑皮质，最常以癫痫发病。RGNT发病症状较杂，常见头痛、头晕、共济失调、发音困难等，一般不出现急性神经系统症状。形态上DNT可见皮质表面垂直排列的柱状及多结节结构，神经元和数量不等的星形胶质细胞混杂漂浮在其间的黏液基质中[13]，容易发生微囊性改变，周围脑组织常可见皮质发育不良的背景，缺乏RGNT特征性的菊形团/假菊形团结构。(3)乳头状胶质神经元肿瘤(papillary glioneuronal tumour, PGRT)，两者最显著的区别在于RGNT有典型的菊形团结构，而PGRT为假乳头状结构。PGRT乳头轴心为透明琉璃变血管，表面被覆假复层或单层星形细胞，核圆形，其乳头间可见片状排列的星形细胞区域，可呈少突胶质细胞瘤样的透明细胞[14]；乳头表面被覆细胞表达GFAP、S-100蛋白，灶性表达Syn或不表达，这些均有助于两者的鉴别。

近年RGNT中PIK3CA基因表达的研究得到重视，PIK3CA基因位于染色体3q26上，编码脂质激酶PI3K，在通过PI3K/AKT通路作用的肿瘤中发挥重要作用，其突变可出现在很多中枢神经系统肿瘤中，包括间变性少突胶质细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和髓母细胞瘤[15]。PI3K/PTEN/AKT通路的改变会导致胶质母细胞瘤预后不良，并可能预测低级别胶质瘤的恶性转化和毛细胞型星形细胞瘤的潜在侵袭性。现有国内外相关RGNT研究中有6例PIK3CA检测突变的报道，其中4例突变为20号外显子(p.H1047R)，1例为9号外显子(p.E542K)，1例为9号外显子(p.E545K)[11,16-17]。对本组5例RGNT中的4例进行PIK3CA检测，1例检测到PIK3CA的9号外显子(p.E545K)突变，这一突变同样出现在胶质母细胞瘤中，提示早期进展[18]。该例镜下球状血管增生区Ki-67增殖指数显著增高，且是5例中唯一实性的肿瘤，RGNT实性肿瘤比囊性的复发风险更高，提示PIK3CA的突变与预后不良有关。尽管本实验中突变病例未出现复发证据，可能与本组随访10个月的时间较短有关，目前关于RGNT的PIK3CA突变检测病例均缺乏长期随访，作者认为两者预后的相关性需要更多的数据研究进一步明确。此外，鉴于PIK3CA的突变，PIK3CA抑制剂有可能在RGNT的治疗中发挥作用。目前RGNT治疗仍主要采取手术切除[7,19]。然而，该类肿瘤多数位于中线位置，毗邻神经中枢的某些关键位置，特别是小脑、脑干和脊髓，部分病例无法进行完整切除[20-21]，可能增加复发或进展的风险，因此在侵袭性更强的病例或位置不适合手术的病例中PIK3CA抑制剂可能更有价值。尽管出现了少数病例原位进展和恶变的报道，多数RGNT手术切除后仍预后良好，除非有影像学进展和(或)与阻塞性脑积水一致的进行性症状，在切除后一般不使用化疗和放疗。鉴于少数病例会出现脑室内播散和快速进展，临床应警惕潜在恶性的危险，同时给予长期随访。