四川省放射治疗质控调查结果分析*

康盛伟,黎杰,廖雄飞,姚杏红,唐斌,王培,张德康,吴大可,吴骏翔,郎锦义

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所,四川省癌症防治中心,电子科技大学医学院 放疗中心；610041 成都，放射肿瘤学四川省重点实验室

2009年，四川省放射治疗设备状况比全国水平落后较多，当时很多放疗单位还在使用钴60放射治疗机开展普通放射治疗，同时期东部发达省份已开始普及医用电子直线加速器。2015年全国放疗基本现状调查显示，四川省放疗整体水平在西部地区处于领先地位，但与发达地区相比仍有差距[1]。四川省经过近几年经济快速发展，宏观经济的发展带动了医疗先进设备的普及应用，放射治疗单位数量和从业人员数量均有增加，尤其是基层放疗单位逐步新装或换装新型医用电子直线加速器，四川省放疗技术能力有了进一步提升。随着新型放疗设备投入临床使用，更多的医院具备了开展调强放射治疗、图像引导放射治疗、立体定向放射治疗(stereotatic radiotherapy,SRT)的设备条件。新型放疗设备的机械精度、剂量精度、剂量率等方面相比传统放疗有了大幅提升，放疗医师、物理师和技师面临用好这些设备、保障技术安全的重任，这对全省放疗质控水平提出更高要求。因此，2018年，四川省组织开展了覆盖全省64%放疗单位的质控调查活动。调查发现部分基层放疗单位存在亮点，也发现部分放疗单位存在的问题。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本次调查的对象为四川省内应用医用电子直线加速器开展放射治疗的医疗单位，参加调查放疗单位41家，占全省放疗单位总数64%。按照川北、川东、川南、川西四个地区方向划分，从每个区域选择大约50%开展放疗的单位作为此次调查对象，选取对象覆盖每个区域的市级、县级医院，以达到覆盖率和代表性，部分市州开展放疗单位较少，故只有1～2家。参加调查单位按市州分，成都市10家、绵阳市8家、南充市5家、资阳2家、宜宾2家、广元5家、自贡3家、雅安1家、遂宁1家，占全省市州总数42.9%。

1.2 评价项目

按照人员配置、设备技术、治疗实施、安全管理、网络质控、年度巡检六项指标进行评价，其中人员配置满分25分，对放疗医师、物理师、技师、工程师需要达到的学历、职称、培训进修、持证情况等做出要求；设备技术满分20分，对开展放疗必备的治疗机、计划系统、剂量检测设备等做出要求；治疗实施满分25分，对首次治疗摆位、周核对、治疗记录、患者知情权、放疗病例记录等做出要求；安全管理满分10分，对机房紧急开关、辐射状态指示灯、固定式报警仪、便携式个人剂量报警仪、辐射事故应急预案等做出要求；网络质控满分10分，对放疗单位是否具备开展远程质控能力做出要求；年度巡检满分10分，内容为加速器输出剂量检测。上述项目合计总分100分，每项评价指标又细分为优、良、中、差进行评价。

1.3 评价方法

评价标准参考国家肿瘤诊疗质控中心《放射治疗质量控制基本指南》相关要求，年度巡检项目为医用电子直线加速器输出剂量检测。采用省级质控中心现场调查评价和委托市州质控分中心调查评价相结合的方式，省级质控中心汇总评价结果，给出参评单位最终评分。

1.4 结果分析

按照评价项目逐项分析参加调查单位得分情况，查找扣分项原因，重点梳理显著低分单位和多单位低分原因。

2 结 果

2.1 总评结果

2018年四川省放射治疗质量控制调查了41家单位，平均得分83.3分，1家满分，90分以上单位9家，优秀单位占比22%，最低1家单位得分65分，如表1所示。

2.2 人员配置

此项满分25分，按照优(得分=25分)、良(25分>得分≥20分)、中(20分>得分≥15分)、差(15分>得分≥10分)评价。41家单位平均得分22分，18家单位满分，优秀占比为43.9%；17家单位评价良好，占比41.5%；5家单位评价中等，占比12.2%；1家单位评价差，占比2.4%。参加调查单位得分情况如图1所示。

表1 41家单位总评结果Table 1. Overall Evaluation Results of 41 Organizations

图1 人员配置得分Figure 1. Human Resource Allocation Scores

2.3 设备技术

此项满分20分，按照优(得分=20分)，良(20分>得分≥15分)，中(15分>得分>10分)，差(10分≥得分≥0分)评价。41家单位平均得分17.6分，其中15家单位满分，优秀占比为36.6%；22家单位评价良好，占比53.7%；3家单位评价中等，占比7.3%；1家单位评价差，占比2.4%。参加调查单位设备技术评分情况如图2所示。

图2 设备技术得分Figure 2. Equipment and Technology Scores

2.4 治疗实施

此项满分20分，按照优(得分=20分)，良(20分>得分≥15分)，中(15分>得分>10分)，差(10分≥得分≥0分)评价。41家单位平均得分17.6分，其中15家单位满分，优秀占比为36.6%；22家单位评价良好，占比53.7%；3家单位评价中等，占比7.3%；1家单位评价差，占比2.4%。参加调查单位设备技术评分情况如图3所示。

图3 治疗实施得分Figure 3. Treatment Implementation Scores

2.5 安全管理

此项满分10分，按照优(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(10分>得分)评价。41家单位平均得分9.5分，其中34家单位满分，优秀占比为82.3%；6家单位评价良好，占比14.6%；无单位评价中等；1家单位评价差，占比2.4%。参加调查单位设备技术评分情况如图4所示。

图4 安全管理得分Figure 4. Safety Management Scores

2.6 网络质控

此项满分10分，按照优(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)评价。41家单位平均得分2.7分，其中8家单位满分，优秀占比为19.5%；无单位评价良好；无单位评价中等；33家单位评价差，占比80.5%。参加调查单位设备技术评分情况如图5所示。

图5 网络质控得分Figure 5. Network Quality Control Scores

2.7 年度巡检

此项满分10分，按照优(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)评价。41家单位平均得分2.7分，其中38家单位满分，优秀占比为92.7%；无单位评价良好；2单位评价中等，占比4.9%；1家单位评价差，占比2.4%。参加调查单位设备技术评分情况如图6所示。

图6 年度巡检得分Figure 6. Annual Inspection Scores

3 讨 论

放射治疗质量控制是保证肿瘤患者放疗效果和放疗安全的必要工作，随着精确放疗技术的开展，国内外都非常重视放射治疗质量控制工作[2-3]。省级放射治疗质量控制中心是负责所在省放射治疗质控工作的管理单位，是卫生行政管理部门医疗质量管理工作的延伸。随着放疗技术突飞猛进的发展，螺旋断层放射治疗技术[4]、高剂量率加速器技术[5-6]、高精度新型定位装置的使用[7-8]促进了立体定向放射外科、SRT在国内外广泛应用[9-10]。新技术的开展带来了治疗效果的提升，有效提高了肿瘤致死剂量，减轻了放射性副反应，肿瘤患者获益显著。但是大剂量和高精度需要更加完善和严格的质量控制体系确保治疗的安全有效，避免发生严重医疗事故和其他放射性事故[11]。因此，无论是国家相关组织机构，还是地方各级组织机构，都对放射治疗的质量控制工作格外重视，2017年国家癌症中心/国家肿瘤诊疗质控中心发布了《放射治疗质量控制基本指南》，指南对开展放射治疗的专业机构、组织和人员；以及放射治疗场所、设备技术、放射治疗流程、辐射防护及文档记录等方面提出放射治疗质控要求[11]。上海、广西等地也出台了区域性放射治疗质量控制规范性文件，作为当地开展放疗质控工作的依据。另外，全国各地不同部门开展了多次放射治疗质量控制相关活动，例如上海市开展的放疗质量工作，对全市直线加速器和钴60治疗机进行了性能抽查，对临床实施病人全过程制定了质控标准[12]；朱晓华等人在互联网技术蓬勃发展的大环境下,对建立放射治疗质量控制标准化体系和数字化管理展开研究[13]，雷海红的研究团队研究了放射治疗安全防护与放疗质量控制的规范化管理，发现规范化管理可降低意外事故发生的风险[14]；彭逊等人对粤东地区放疗物理技术及QA基本状况开展调查，发现地区内各单位放疗技术及质控水平存在明显差距，需加强质控规范制定与执行[15]。

与国内其他省市相比，四川省放射治疗发展相对落后，但放射治疗质量控制工作从未停歇，先后开展了四川省放射治疗基本状况调查工作，对设备和人员状况进行调查，掌握全省放射治疗工作基本状况和医疗质量水平[16]；与中国疾病预防控制中心合作，开展多次国际国内热释光剂量器剂量比对核查[17-19]；除了放射治疗机质控检测，四川省还开展了多次全省范围放疗场所环境辐射监测，对患者、放疗医务人员、公众区域环境辐射量进行监测，保障放疗场所环境安全[20-21]；2014年，四川省放射治疗质量控制中心成立，负责四川省放射治疗质量的管理控制工作，开展了多种形式的质控调查，涵盖放疗规范化管理和设备质控检测等方面[22]。

本文是2018年四川省放射治疗质量控制中心开展的大规模质控调查结果，参加调查放疗单位41家，覆盖了全省64%开展放射治疗的医疗机构，覆盖90%开展放射治疗的市州，具有较强普遍性，能够真实反映全省放疗状况。从总评结果看，参评单位平均得分83.3分，说明全省放疗质控处于良好水平，9家单位总评90分以上，优秀单位占比22%，最低1家单位得分65分，处于中评水平，提升空间较大，后期省级质控中心和所在市州分中心应对其重点督导。从人员配置看，全省多数放疗单位得分较高，较差单位存在主要问题是放疗医师执业类别、执业范围不合要求，无设备维修工程师，部分物理师和技师没有进修及相应证书，这需要督促医疗机构重视放疗人员合法合规配置，积极开展岗前培训和继续教育；从设备技术看，优秀和良好单位合计占比90.3%，中差单位存在的主要问题是没有配备完善的质控仪器，欠缺定期设备校准记录，需要督促问题单位重视放疗质控工作，购置必备质控设备，建立质控管理和考核制度，完善质控工作档案记录；从治疗实施看，评价中等单位占比7.3%，无差评单位，说明全省各级放疗单位均重视放射治疗实施过程，能较好地完成患者治疗，但同时个别单位存在首次摆位相关医务人员没有共同参与，无每周核对治疗单、无放疗计划质控记录、无放疗总结等问题；从安全管理看，参加调查单位得分均较高，只有一家放疗单位得分为4分，存在问题是缺少辐射状态指示灯、便携式个人剂量报警仪、无辐射事故应急组织和应急预案；从网络质控看，全省得分情况不理想，差评单位超过80%，表明网络质控覆盖仍然很低，距离卫生行政管理部门要求差距较大，后期要加大力度部署网络质控平台；从年度巡检看，大多数单位评价优秀，符合预期，但仍有3家单位获中评和差评，本次巡检是输出剂量检测，也是对2017年度存在问题的复查和扩大检查，中差评的结果说明仍有放疗单位对放疗输出剂量质控重视不够，今后将继续开展此类检查，直到100%优秀为止。

通过此次全方位，大覆盖的调查活动，我们发现了四川省放射治疗质量控制工作的进步，如设备技术方面，全省优良率较高，说明近些年投入了大量先进设备，普遍开展了先进放疗技术；先进技术的开展遵循了良好的治疗实施制度，因此多数单位治疗实施得分较高。但设备技术快速发展的同时，部分放疗单位人员资质、人员教育没能及时跟上，不能满足先进设备对高素质人员的需求。调查过程中还发现极少数单位存在安全管理不完善、不重视剂量质控的情况，另外网络质控是全省质控工作的一个短板，需要加大力度开展网络质控平台建设。调查总结发现，有些县级医院质控总分和质控分项得分都较高，但这些医院设备状况并非十分先进，主要是质控责任心强，医院和科室重视放疗质控工作，同时部分市级三甲医院存在质控观念淡薄，质控投入不够，不仅是质控设备的投入，更表现在质控人员和时间精力的投入不够，造成个别分项得分较低。未来省质控中心将继续采取普遍检查和个别督导相结合的方式，尤其对以前发现的问题及时梳理，开展“回头看”形式的反馈性检查，督促“问题”单位整改。另外，省质控中心针对存在的调查过程不够细致，对市州调查指导不够充分，对调查项目的拟定不够细化，对各地调查时间安排过于集中等问题，今后将予以持续优化改进，促进全省放疗质控水平稳步提升。

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