沈宗国教授论“龙、牡”对药的临床妙用*

任小亲 郑 峰

沈宗国教授，业医50余载，临床经验丰富，为福建省名老中医，虽年已八十有五，仍在临床为患者诊疗，深受患者爱戴。沈老处方用药灵活多变，在准确辨证论治的基础上，尤其善用对药，以达到增加疗效、或兼顾次症、或制约药物偏性之目的。在长期的临床诊疗实践中，沈老积累了丰富的“龙、牡”对药的临床应用经验，笔者有幸侍诊其旁，今将其简要总结如下。

1 气血亏虚型不寐、惊悸

气为血帅，血无气则行脉无力而荣养失司；血为气母，气无血则无所依附而飘散无聚。由此观之，气血之间的关系尤为密切。心乃血脉之主，神以之为舍；肝是藏血之器，魂据此为居；如若心肝血虚；则神魂难守，妄动不安，故而出现不寐、惊悸。沈宗国教授在临床中善治心系疾病，临床上常有不寐患者与惊悸患者前来求治，若见心悸心慌、触事易惊、入睡困难、多梦易醒、夜寐难安，或兼有面色苍白、言语低声、疲乏纳少、多汗淋漓，舌淡苔白脉细者，沈老究其病因，此或逢事不遂，多虑少食，劳心伤脾；或脱力劳伤，强动筋骨，有违摄生；或久病不愈，形神削损，元气大伤者，皆可致气血耗损，无以济养心神及肝魂，致使神、魂妄动肆扰不安。故在治疗上，沈老认为当以益气补血，养心柔肝为治法，方选酸枣仁汤、归脾汤、八珍汤或天王补心丹加减。但仅以补血益气则尚显不足，沈老在双补气血基础上，配合潜镇宁心之品，则养神清魂、定悸安眠之疗效益佳。《本草思辨录》有言：“龙为东方之神而骨粘舌，其用在心肝二经为多。能收敛浮越之正气，安魂魄，镇惊痫……龙骨牡蛎，推挽空灵之阴阳……龙骨摄阳以归土，牡蛎据阴以召阳。”[1]治疗气血亏虚型不寐、惊悸患者，在并补气血的基础上，若配伍龙骨，可借其重镇之能，潜摄阳气，以安定心神；佐用牡蛎，但凭其涩敛之性，汇聚营血，可滋养肝魂。如此则神魂安宁，夜寐无扰，惊悸渐平。在此情况下，沈老尤其推崇重用“龙、牡”对药，张锡纯谓：“龙骨，质最粘涩，具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。”[2]《本草求真》亦言：“(牡蛎)甘涩入肝，有收敛止脱、镇惊安魂之妙。”[3]所以龙骨、牡蛎治疗气血亏虚型不寐、惊悸患者具有重要的意义。

2 肺脾气虚型慢性咳嗽、喘证

沈宗国教授在临床上亦善疗肺系疾病，尤擅治疗慢性咳嗽、喘证。肺者，人身至高之脏，尊为华盖，居相傅之职，乃一身之气主，存治百节之用，兼朝百脉之能，具通调水道之力。沈老认为慢性咳嗽、喘证，例如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性阻塞性肺病等，因其病程反复迁延，导致金气削损，而肺、脾二脏为子母关系，子若患病，必殃及其母，久病不愈，则子母俱损，常见证型为肺脾气虚。在此基础上，若逢外邪凌袭，并有内患纷扰，则可形成夹寒、热、痰、瘀等虚实并存之象。肺脾气虚型之慢性咳嗽、喘证，可表现为:反复咳喘、精神疲乏、痰白量多、咯痰无力、气喘气短、多汗虚羸，舌淡苔薄脉沉细等，动则诸症加剧。因肺虚久咳，必先伤其本脏，久而损及中土，若后天脾土无以涵养先天本源，则最终渐耗先天肾元之气，而致喘证。因肾有摄纳元气之能，故而在治疗肺脾气虚型之慢性咳嗽、喘证患者，沈老认为当以健脾补肺，益气实卫为基本治法，同时加强化痰散结，佐以潜摄纳气归元之品。沈老常用升陷汤、补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散、玉屏风散等方以健脾益气补肺，配合三子养亲汤、从龙汤、二陈汤等方以化痰止咳平喘、化痰散结，在此基础上，佐以“龙、牡”对药。张锡纯谓：“(龙骨)其性尤善利痰，治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气。”[2]李时珍认为牡蛎具备“化痰软坚，清热除湿”之功效。沈老治疗肺脾气虚型之慢性咳嗽、喘证患者，亦时常应用二品，一取其化痰散结之功，二取其固涩敛汗之效，三取其纳气归元之能。《本草衍义》亦有言：“牡蛎须烧为粉用。兼以麻黄根等分同捣，研为极细末，粉盗汗及阴汗。”[4]故而沈宗国教授教导后辈：“龙骨、牡蛎，若专取其敛肺化痰、固涩汗源，可以煅用。若用以滋阴敛火，潜镇宁心者，当并取其收敛潜摄、开通散结之能，皆不可取其煅用之品。”

3 支气管扩张症急性期咯血

临床上支气管扩张症患者，若逢急性发作之时，常表现为：咳嗽、咳黄脓痰、咯血、气喘，甚则端坐呼吸、难以平卧等，舌红苔黄厚脉细数。沈宗国教授认为，支气管扩张症患者夙邪内伏，待时而发，经年作祟，蚀管伤络，渐致娇脏受损，或因外感六淫，或因恣食辛辣，或因情志不畅者，皆可导致支气管扩张症急性发作。发作之际，当以清热解毒，平喘止咳，化痰排脓为主，如有明显咯血者，应本着“急则治其标”之原则，在清热解毒基础上，加以凉血平肝收敛之品。沈老常用千金苇茎汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、五味消毒饮等清热解毒，配合咯血方平肝收敛，加上茜草、藕节、侧柏叶、地榆、紫草、紫珠叶、生地黄、玄参、牡丹皮等药以凉血止血。因支气管扩张症患者病程较长，常有痰瘀互结之象，故沈老认为，治疗支气管扩张症急性发作期出现咯血的患者，应在清热凉血、平喘止咳之基础上，酌情配合使用“龙、牡”对药，二者具黏涩聚集之性，可收敛止血；禀深沉厚实之德，能重镇平喘；兼化痰散结之用，以推陈引新。张锡纯曾在《医学衷中参西录》中论述道：“龙骨善化瘀血，牡蛎善消坚结。二药并用，能使血之未离经者，永安其宅，血之已离经者，尽化其滞。”[5]所以“龙、牡”对药在血证临床治疗中具有重要意义，不唯咯血患者，包括吐血、衄血、二便下血之患者，均可用之。沈宗国教授时常教导后辈：“从医当灵活以对，应学会触类旁通，举一反三，切勿拘泥，后学宜当仔细考量。”

4 心肾不交型遗精

遗精者，病多属心肾。张景岳曾言：“盖遗精之始，无不病由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之。”[6]心有妄思，所愿不得，则致君火动摇而炎上；心君不宁，佐相肆动，故而相火燃炽而趋下；如此则肾水不能潜藏，而精液随之以泄。遗精可分为梦遗和滑精。张景岳言：“因梦而出精者，谓之梦遗，不因梦而精自出者，谓之滑精。”[6]梦遗又有情动与精动之分。情思妄动当宜清心，精关未紧当宜固肾。而滑精之因，乃因肾气大亏所致。沈宗国教授临证接诊心肾不交型之遗精患者，多为已婚之中年男性，临床表现为：或夜梦精泄，或无梦遗精，或交接短快，伴神疲困乏，夜间盗汗，腰膝酸软，四肢畏冷，短气纳少，舌淡苔白脉沉等。沈老教导后辈：“男子以肾为本”“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾气内固，则精液疏泄有度；肾元亏损，则精液不守，妄动失泄。心肾不交型之遗精患者，多因妄念淫思过盛，或饮酒失节，心火亢盛，于房帷之内不加节制，纵欲过度，致使下元虚惫，更有甚者，妄服壮阳之品，而致相火妄动，煎熬肾阴，仍不思寡欲，保养真元，频繁交接，斫丧太过，屡耗元气，渐现阳事乏力短速，梦泄失精，或者精滑不禁，终致诸症蜂起，轻则身体衰颓，重则神伤命殒。沈老治疗心肾不交型之遗精患者，常用桑螵蛸散或金锁固精丸合交泰丸、酸枣仁汤或三才封髓丹为基础方。若因肾阴亏虚而梦中遗精者，法当泻火宁水，配合方选六味地黄丸、知柏地黄丸或左归丸加减，常用药有生地黄、玄参、熟地黄、黄精、山萸肉、菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、知母、黄柏等；若因肾阳虚损而滑精者，法当益精壮火，配合方选金匮肾气丸或右归丸，常用药有附片、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、覆盆子、金樱子、沙苑子、杜仲、狗脊、牛膝等。在上述基础上，沈老常喜用“龙、牡”对药，沈老教导后辈：“龙骨可入心、肝二经，重镇以藏神摄魂，辅助寡欲清心；性黏可暂涩元精，不致妄泄；牡蛎性阴，味咸、平，专归肾部，功擅滋阴敛火。”陶弘景在《本草经集注》谓龙、牡：“可治泄精，强骨节”[7]。《金匮要略》记载桂枝加龙骨牡蛎汤，可疗“男子失精、女子梦交”之症，而此处遗精者乃因思欲不得，心火内炽，扰动相火，致使精关不固，故见遗精。治法当以调和阴阳，交通心肾为主，方选桂枝汤者，取其调和阴阳之功效，而佐加龙、牡者，取其收敛神气、固涩精关之能。因此在治疗心肾不交型之遗精患者，沈老时常配合使用“龙、牡”对药，每获良效。但同时沈老也告诫后学：“遗精患者，若不懂得清心寡欲、惜命保精者，倚仗固护元阴元阳之品，贪恋女色，急于施泄，终致自戕，万不可怨天尤人也。故而为医者，若遇此类患者，务必强调涤除妄念、节制房室、藏精养元为救命第一药方也。”

5 卫阳亏虚型汗证

汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，是临床常见的疾病之一，既可单独出现，又可作为伴随症状出现在其他疾病中[8]。《素问·阴阳别论》有言：“阳加于阴谓之汗”，这说明生理之汗乃人身之阳气蒸化体内津液而成。如有四时不正之气加身，致使内热过盛而迫津过分外泄而汗出；亦有外淫内邪狼狈为奸，扰乱营卫调和之状态，致使玄府开阖失常而汗出；更甚者久病体虚，卫阳之气虚损，肌腠疏松，外无以克邪却敌，内无以固护营阴，终致津液流失而汗出，此皆属病理之汗。汗证又可分为自汗与盗汗。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》曰: “夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”[9]沈宗国教授在临床上关于汗证的治疗，多有心得，沈老认为，无论是自汗，亦或是盗汗，但凡病理汗出过多，皆可耗损心气，从而导致不寐、惊悸、怔忡等诸病发生。沈老谆谆告诫后学：“汗者，心之液，若迫汗而出、脱汗而出甚者，必然致使心阴阳失衡，由此观之，汗证绝不可小觑也。”卫阳亏虚在汗证中的病因中不可忽视，卫阳亏虚则自汗，阴虚内热若逢卫阳亏虚则盗汗尤甚。沈老治疗卫阳亏虚型汗证，往往选用玉屏风散合牡蛎散，如患者脾胃气虚者，增补中益气汤、六君子汤加减；若气虚兼有外感、营卫不和者，则合桂枝汤以调和营卫；如伴阴虚内热患者，觉手足心热、口燥舌干，夜间尤甚，可加用当归六黄汤；亦有年老患者，平素四末畏冷、腰膝酸软、疲乏无力等肾气不足表现，便添金匮肾气丸、左归丸以补益肾气。对于汗证的治疗，黄元御曾在《长沙药解》中论述：“(龙骨)味咸，微寒，性涩……敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱”“牡蛎咸寒降涩……凡心悸神惊、遗精盗汗之证皆医。”[10]故而沈老论治卫阳亏虚型之汗证，十分青睐“龙、牡”对药，因其“涩可去脱”，故沈老教导后学：“欲取收涩汗液之功，龙、牡必取其煅用，且用量宜大，40～60 g，先煎30分钟为妙。”

6 小结

沈宗国教授常教导后辈：“执笔若横刀，素纸纤薄，开辟疗疾之疆场；选药似点兵，四气五味，列布起疴之八阵；辨证如制敌，三因制宜，谋划论治之决策。”沈老临证50余载，不断效仿杏林先贤的智慧经验，同时加以勤思揣度、融会贯通，进而不断深入诊疗实践，逐渐形成自己关于对药特色使用经验，而龙、牡对药的使用，便是其中的鲜明例子。笔者得其口授心得，开解疑惑，今将其整理如上，以飨杏林同道，龙、牡之临床妙用绝非仅限于此，希望通过借鉴沈宗国教授临床应用该对药之心得，后学加以验证揣摩，进而提高临床疗效。