叶柏教授应用慎柔养真汤治疗腹泻型肠易激综合征经验

程 辉 叶 柏

肠易激综合征(IBS)是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病[1]，患者临床症状可长期存在或间歇出现，其中胃肠动力异常和内脏感知异常是其主要的生理病理基础，而心理、饮食、环境因素也会影响患者的病情，目前，我国肠易激综合征患病率约为10%，患者以中青年居多[2]，现代医学目前以对症治疗为主，以腹痛为主者多用胃肠道解痉药，以腹泻为主者多用止泻药，以情志不遂焦虑抑郁严重者甚至需应用三环类抗抑郁药，目前对于肠易激综合征现代医学治疗效果整体尚不满意，而且药物长期使用可能带来一系列不良反应。

根据患者排便异常时的粪便性状将肠易激综合征分为4个主要亚型，其中在我国腹泻型肠易激综合征(IBS-D)最为常见[3],腹泻型肠易激患者临床上表现为腹泻、腹痛反复发作，且多伴有精神、情志改变，尽管腹泻型肠易激综合征相对预后较好，然而病程长，易反复，治愈率低，患者工作生活受到很大影响，现代医学对腹泻型肠易激综合征的病因及发病机制尚不明确，在治疗上往往只能局限于对症治疗，患者往往对其治疗效果不满意，中医学根据患者临床症状和个人体质辨证施治往往可以取得良好疗效，导师叶柏教授为江苏省中医院主任医师，传承徐老学术思想，从医30余年，现将叶柏教授治疗腹泻型肠易激综合征经验介绍如下。

1 腹泻型肠易激综合征病因病机认识

1.1 病因腹泻型肠易激综合征患者临床上以腹泻、腹痛为主要临床表现，根据临床症状通常归属于中医学“泄泻、腹痛”范畴。中医学认为腹泻型肠易激综合征的发病多与感受外邪、饮食不节、情志失调、先天禀赋不足等有关。

1.2 病机

1.2.1 脾虚肝郁是腹泻型肠易激综合征的主要病机腹泻型肠易激综合征病位在肠，与肝、脾密切相关，叶师认为，腹泻型肠易激综合征病机上需从肝脾立论，肝主疏泄，调节全身气机，临床上腹泻型肠易激综合征患者多存在精神情志改变，而患者的情志变化往往会影响肝的疏泄，导致气机升降失调，气机阻滞，木横克土，脾气受损，脾失健运，运化乏力，谷反为滞，水反为湿，水走肠间出现泄泻，同时湿邪困阻中焦，可见腹胀、腹痛等症状。临床上腹泻型肠易激综合征患者往往病程较长，长期腹痛腹泻，久泻者脾必虚，久泻先伤脾气，脾气受损，土虚木侮，临床上出现大便溏泄、腹胀腹痛、神疲乏力等表现，故肝郁脾虚为腹泻型肠易激综合征主要病机。

1.2.2 脾肾阳虚、虚实夹杂是本病迁延难愈的重要要素脾为后天之本，气血生化之源，主运化升清，肾为先天之本，主温煦封藏，脾的正常运化需要肾阳的温煦，而腹泻型肠易激综合征患者往往病程较长，久泻不愈，久病及肾，伤及肾阳，肾阳不足不能温煦脾土，脾运失健，运化乏力，升降失常，清气不升，浊气不降，混杂而下，则生泄泻，患者病情反复，迁延难愈。叶师认为，腹泻型肠易激综合征在病机上是肝郁脾虚，初期标实为主，随着患者疾病长期迁延不愈，久泻伤脾，脾气虚弱，无法正常运化水谷导致水湿内生，湿邪久蕴肠腑，郁而化热，湿热夹杂，患者临床上会出现泻下黄臭，身热口苦，体倦身重等症状，气滞日久入里化热，煎灼津液，病久及血，形成血瘀，临床上患者可见腹部刺痛，痛处固定，夜间痛盛等临床表现，瘀、热等一系列病理产物进一步损伤脾胃，标欲实而本欲虚。患者虚实夹杂的临床表现也是疾病缠绵难愈的关键原因。

2 腹泻型肠易激综合征临证治疗经验

2.1 分期论治叶师提出，腹泻型肠易激综合征疾病初期以标实为主，患者多因七情内伤导致肝失疏泄，肝气郁结，肝气横逆乘脾，脾失健运，导致肠道功能紊乱。正所谓《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄”[4]，临床上患者表现为腹痛即泻，胸胁胀痛，嗳气食少，故此时用药当以祛实邪为主，重在疏肝，辅之健脾，常用疏肝之方有柴胡疏肝散、四逆散、痛泻要方等，常用药物有柴胡、枳壳、香附、陈皮、半夏等，其中兼有湿热者，叶师常用黄连清热燥湿，黄连性寒味苦，苦能燥湿，寒能制热，可清除肠腑“潜在之热”。本病长期久泻不愈，损伤脾气，脾气虚弱，久延不愈可致脾阴亏虚，或可导致脾阳不足，阳损及阴，甚则肾阳受累，故治疗上不仅要补益脾气，若病情延伸至阳虚或阴虚时，辅之温肾助阳与滋养脾阴。在补益脾气时不应单纯用补，当以健运脾胃为先，治疗时可以选用白术、茯苓、山药等健脾助运药物，同时兼之黄芪、党参等药物补益脾气。患者长期不愈或素体阴虚，久泻不愈常导致脾阴亏虚证，患者临床上表现为神疲乏力、食欲不振、口干欲饮，此时在补益脾气的同时还需滋养脾阴，明代《慎柔五书》中慎柔养真汤为较合适的滋补脾阴方剂，叶师在临床上常用此方加减应用于脾阴亏虚的患者，其中山药既可以补气健脾，又能补脾阴，白芍、麦冬、五味子能够敛阴养阴，黄芪、党参、白术兼有补益脾气的效果。本病反复不愈，久病损伤肾阳，肾阳不足，无以温煦脾阳，脾阳亏虚，治疗上应注意温肾暖脾，常用方剂有附子理中汤等，临床可选用附片、肉桂、干姜、肉豆蔻、补骨脂等药物。

2.2 整体调治兼顾其标腹泻型肠易激综合征在治疗上要注意整体调治，患者常常表现为久泻兼有腹痛，腹痛必有气机阻滞，因肝失条达，失于疏泄，痛位不固定，痛而兼胀，症状的加重与情志变化相关，治疗上需疏肝理气，常常可用柴胡、枳壳、香附等疏肝之品，久泻不愈，脾气虚弱，需健脾助运。肺与大肠相表里，肺气不足，大肠失固，患者除了腹痛、腹泻外，兼有气短乏力，畏寒自风，治疗上需注意补肺固肠，叶师在临床上往往选用炙黄芪、白术、防风，取玉屏风散补气固表，补中寓散之意。脾虚日久脾阳不足，逐渐肾阳受累，患者临床上表现为五更泄泻、腰膝酸软，治当补肾温阳，叶师在临床上常用四神丸及附子理中汤温肾止泻。患者久泻伤脾，脾失健运，脾虚生化乏源，气机推动无力，气血瘀滞，患者往往表现为腹痛剧烈，痛处固定舌质紫暗，清朝王清任“泻吐日久，百方不效，是总提瘀血过多”，叶师常在辨证的基础上加用活血化瘀之品，药物上可选用丹参、红花、莪术等。脾失健运，气机升降失常，易化湿生痰，患者临床上出现久泻大便夹有黏液，兼有咳嗽咳痰，治疗上可选用止咳化痰药物，如枳壳、桔梗等，不仅可以改善患者咳嗽咳痰，而且可以祛除大便中的黏液。

2.3 善用风药燥湿止泻叶师认为腹泻型肠易激综合征患者往往病程较长，久泻脾必虚，脾气虚弱，无法运化水湿，湿从下泻，治疗上法当健脾祛湿，风药多燥，燥能胜湿，《医宗必读·泄泻》：“如地上淖泽，风之即干”[5]，应用祛风药可以有效提高止泻效果，如痛泻要方配伍少量具有升散之性的防风，既能疏肝散肝郁，又能燥湿止泻，又为脾经归经之药，兼具佐使之功，叶师临床上常用防风、羌活等燥湿止泻。现代研究认为多数祛风药有抗炎、抗菌，调节肠道蠕动及分泌功能的作用[6]，故加用祛风药可以有效提高疗效。

3 固护调摄

叶师认为腹泻型肠易激综合征的患者多精神紧张焦虑，要让患者认识到肠易激综合征呈良性过程，一般不会严重影响全身身体情况，提高治疗信心，对于部分症状顽固且精神症状明显患者需考虑心理行为治疗，在饮食方面，要做到规律饮食，清淡饮食，避免油腻难消化的食物，避免诱发症状的食物。

4 典型病案

尤某，男，49岁。2018年12月13日初诊，患者便溏1年余，平素大便日行3～4次，不成形，大便夹有黏液，患者常常因情志不畅或饮食不当而诱发加重，便前腹痛，便后痛减。肠镜:结肠镜检查未见明显异常(2018年10月25日,南京大学医学院附属鼓楼医院)，多处就诊，症状未见明显好转，患者本人痛苦不堪，遂前来就诊，刻下：患者形体消瘦，精神欠佳，大便日行3～4次，大便细软不尽，夹有黏液，便前腹痛，便后痛减，口干欲饮，神倦乏力，饮食量少，食后胃胀，夜寐安，舌苔薄白，质偏红，有细裂，脉细数。辨证属脾阴亏虚证，治宜健脾养阴，固肠止泻，方选慎柔养真汤加减。

处方：炒党参15 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，炙黄芪15 g，茯苓15 g，炒山药15 g，莲子肉15 g，木香6 g，砂仁(后下)3 g，陈皮6 g，乌梅5 g，枳壳10 g，炒扁豆15 g，炙甘草3 g，干荷叶15 g。浓煎服，分次频服，服上方14剂，腹泻得到控制，大便日行1～2次，色黄成形，无黏液，腹胀较前缓解，腹痛不显，舌脉如前，因患者腹泻腹痛减轻，原方去茯苓、乌梅、干荷叶，加用黄连，槟榔，川石斛增强养阴清热。服用14剂后患者症状明显改善，大便正常无黏液，无腹痛、腹胀，舌淡，苔薄，精神状况较前好转。

按：叶师认为此例患者腹泻长期不愈，长期诊疗症状未见明显好转，久泻伤脾，脾气虚弱，迁延日久，伤及脾阴，临床上患者已症见口干欲饮，饮食量少的阴虚证候，参考本人形体消瘦，精神欠佳，结合舌脉，辨证为脾阴亏虚证，治疗上在补益脾气的同时注重滋养脾阴，方选甘淡滋脾的慎柔养真汤化裁，“慎柔养真汤”原方药剂出自明代胡慎柔所著的《慎柔五书》，为治疗脾阴虚“损病六脉具数，声嘶，口中生疮，昼夜发热无间”所设，是临床上治疗脾阴虚证的有效方剂之一[7]，方由党参、白术、白芍、茯苓、山药、莲子肉、黄芪、麦冬、炙甘草、五味子所构成。方中炒党参补益肺脾之气，兼可生津补血；炒白术健脾益气、燥湿利水；炒白芍味苦酸、微寒，苦能补阴，酸能收敛，收肝之气，敛肝之液，为养肝柔肝之要药，与炒白术配伍可以发挥柔肝安脾，调和肝脾的功效；茯苓、黄芪同用有补益脾气的功效，同时茯苓兼可渗湿止泻；白芍、山药、莲子肉有敛阴养阴的功效，其中山药药性平和，味甘微酸，归肺脾肾经，既补脾阴，又补脾气，味酸具有收敛固涩的功效，滋敛并举；辅之以陈皮、枳壳、木香、荷叶理气健脾，疏畅气机；砂仁、白扁豆化湿利水；患者大便次数增多，加用乌梅进一步收敛固涩，加强固肠止泻，与前药共奏滋阴健脾，固肠止泻之功；炙甘草健脾和中，调和诸药。二诊时患者腹泻腹痛减轻，大便成形，舌脉同期，此时湿邪已去，故去茯苓、荷叶、乌梅，患者此时仍有阴虚之象，需注意滋养脾阴，故加用石斛养阴，患者久病，湿邪易入里化热，加用黄连去潜在肠道之热，患者仍有腹泻腹胀，加用槟榔行气消积利水，同时槟榔味苦辛防止药物滋腻太过，经治疗，患者症状较前明显改善，腹痛腹胀消失，大便正常无黏液，精神较前亦有明显好转，此例病案辨证选方得当，故取得很好疗效。