从气论治慢性乙型肝炎6法

汤意远 孙克伟

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)是由乙型肝炎病毒持续 感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，可以分为HBeAg(乙肝表面抗原)阳性慢性乙型肝炎和HBeAg(乙肝表面抗原)阴性慢性乙型肝炎。临床表现以肝区疼痛，全身乏力，恶心厌油等消化症状为主[1]。中医学认为本病是因素体感染湿热疫毒之邪，湿邪内侵，加之外感、情志、饮食、劳倦等诱发，其病机特点是湿热疫毒隐伏血分，引发“湿热蕴结证”，湿阻气机则肝失疏泄，气机瘀滞，久病致正气虚弱，正邪对抗，正不胜邪而发病，本病病性属素体本虚，感染实邪，本虚标实，多为虚实夹杂[2]；本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。孙克伟教授认为慢性乙型病毒性肝炎其主要核心是肝郁气滞，本人在跟师过程受益颇多，现将孙克伟教授“从气论治慢乙肝六法”经验介绍如下。

1 疏肝解郁理气法

肝脏具有调畅气机和调畅情志的作用，肝脏疏泄功能正常，则气机条畅，而肝喜调达，患者因七情伤人，肝失疏泄，气机郁滞，肝气日久，郁结不畅，则可导致慢性乙型肝炎的发病[3]，临床常见精神抑郁，善太息，胁部胀痛，疼痛游走，嗳气，或食少纳呆，舌苔薄白，脉弦。方药用柴胡疏肝散加减。

病例：患者，男，49岁， 2017年9月23日初诊HBsAg(乙肝表面抗原阳性)。患者发现HBsAg(乙肝表面抗原阳性)10余年，阵发性肝区疼痛3个月，加重1周。现症见：右侧胁部疼痛不适，呈游走性，疼痛每因舒气后好转，精神抑郁，善太息，稍恶心厌油，纳食可，夜寐欠安，小便稍黄，大便正常，面色稍暗，未见朱砂掌及红丝赤缕，舌质淡红苔薄白，脉弦。辨证为肝气郁结证，治以疏肝解郁，理气畅中。方用柴胡疏肝散加减，处方：柴胡6 g，枳壳10 g，白芍10 g，香附10 g，法半夏10 g，川芎10 g，薏苡仁15 g，甘草 6 g，5剂。服上药后，患者胁痛好转，恶心厌油好转，再与上述原方7剂与之。随访半年未复发，慢性乙型肝炎患者，嘱患者以后每半年或一年定期复查肝功能、乙肝全套、HBV-DNA、彩超等。

按：肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，该患者长期情志不畅，导致肝郁气滞，疏泄失职，气机壅滞，导致肝络失养，故见胁部疼痛，肝气走窜，故疼痛游走不定；肝调达失常，故见精神抑郁，太息；肝气郁结，上犯脾胃，脾胃升降失和，故见恶心厌油，治当疏肝解郁，理气畅中。故方用柴胡、枳壳、香附、川芎理气解郁；白芍、甘草缓急止痛；配以薏苡仁健脾化湿，法半夏燥湿和胃。

2 健脾化湿理气法

素体感染湿热疫毒之邪，加之平素好食甜腻或久居潮湿之地，湿邪内生，导致脾胃运化功能失常，湿邪阻滞中焦，脾胃升降失职，气机郁滞，则可导致慢性乙型肝炎的发病[4]，临床常见乏力，胸脘痞闷，身体困重，纳食减少，腹胀，便溏，舌质淡胖苔薄白稍腻，脉濡。方药用柴芍六君子汤加减。

病例：患者，女，32岁。2018年1月7日初诊。患者反复腹胀、乏力1年，加重4 d；患者好食甜腻之品，既往有慢性乙型肝炎病史多年。现症见：腹胀，呈阵发性，乏力，身体困重，纳食较前减少，夜寐欠安，小便黄，大便质稀不成形，日2～3次，面色稍暗，可见朱砂掌，未见红丝赤缕，舌质淡，苔白腻，脉弦濡。辨证为肝郁脾虚证，治以行气疏肝，健脾化湿。方药用柴芍六君子汤加减，处方： 柴胡10 g，枳实10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白术10 g，神曲10 g，党参15 g，甘草5 g，7剂。服药后，腹胀、乏力好转，大便正常，按上述原方再进5剂巩固治疗。随访3个月未复发。慢性乙型肝炎患者，嘱患者定期肝功能及乙肝相关指标。

按：患者且平时好食甜腻之品，湿邪内生，伤及脾胃，脾胃虚弱，脾虚生湿，复感湿热疫毒之邪，加重湿邪壅滞机体，湿邪阻滞中焦，升降失司，气机郁阻而致本病。以行气疏肝、健脾化湿为治法。方用柴胡、枳实理气；法半夏、茯苓健脾化湿，神曲、白术健脾和胃，党参补益脾气，甘草用以调和全方。

3 理气清肝泻火法

素体既往感染乙肝病毒，复加情志不遂或突然遭遇外界精神刺激，肝失疏泄，日久化火，导致慢性乙型肝炎发病[5]。临床常见胸胁或少腹部胀痛，急躁易怒，心烦不寐，头晕胀痛，口干口苦，或嘈杂吞酸，大便干，小便黄，舌质红苔薄黄或黄，脉弦数。

病例：患者，女，47岁。2017年11月8日初诊。患者右胁部疼痛2月余，加重3 d。既往有HBsAg阳性病史。现症见：右胁部胀痛，呈阵发性，心烦，易怒，口干口苦，偶有反酸，大便干，小便黄，纳食一般，夜寐可，面色偏暗，未见朱砂掌及红丝赤缕，舌质红苔黄，脉弦数。辨证为气郁化火证，治以疏肝理气，清肝泻火。方用丹栀逍遥散加减，处方：牡丹皮10 g，栀子10 g，白芍10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，枳壳10 g，当归10 g，白术10 g，川芎10 g，甘草6 g，7剂。患者服药后，胁部疼痛明显好转，口干口苦基本缓解，再服7剂，上述症状基本缓解。2018年3月12日，患者因3 d前与同事吵架后出现右胁部疼痛加重，伴口干口苦，夜寐欠佳，予以上方作相应加减，加合欢皮10 g，酸枣仁10 g，7剂，患者服药后，胁部疼痛明显好转，睡眠改善，嘱患者控制情志、定期复查肝功能及乙肝相关指标。

按：患者平素性情急躁易怒，肝气失于疏泄，日久化热，邪热犯于肝胆，故见胁痛、口干口苦；肝火犯胃，胃失和降，故偶有反酸；肝郁化火，心火偏亢，故见烦躁、情绪易怒；热邪郁久伤津，故见大便干结、小便黄。应以疏肝理气，清肝泻火为治法。方中柴胡、枳壳、川芎等理气；栀子、牡丹皮清热泻火；白芍养血敛阴、缓急止痛；白术、茯苓健脾祛湿；当归养血和血；甘草补中益气、缓肝之急。患者每次大怒后症状会加重或复发，在治疗同时，告知患者调节情绪。

4 行气活血化瘀法

素体感受湿热疫毒之邪，湿热阻遏，肝气失于调达而气机阻遏，久病入络，血行失畅而发生瘀滞，瘀滞日久则导致慢性乙型肝炎发病[6]。临床常见胸胁疼痛如针刺，痛有定处，胁下痞块，或见口干不欲饮，面色晦暗，可见朱砂掌、红丝赤缕，舌下络脉迂曲，舌质淡红或暗红，苔薄白，脉弦或弦涩。

病例：患者，女，40岁。2018年4月13日初诊。患者发现HBsAg阳性20余年，反复肝区刺痛疼痛5年，加重10 d。现症见：面色晦暗，肝区疼痛，痛连两胁，刺痛为主，痛有定处，入夜加重，行经时有血块，纳食一般，夜寐可，面色晦暗，未见朱砂掌，颜面及胸前可见红丝赤缕，舌下络脉迂曲，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。辨证为瘀血阻络证，治以行气通络、活血化瘀为法。方用鳖龙软肝汤加减，处方：鳖甲10 g，地龙10 g，丹参10 g，柴胡10 g，郁金10 g，枳壳10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白术10 g，甘草6 g，7剂，服药后，疼痛明显减轻。继续服用上述原方15 剂，患者疼痛基本缓解。随访3个月，偶有肝区隐痛，可以耐受。嘱患者定期复查肝功能、乙肝全套、HBV-DNA、甲胎蛋白、肝胆胰脾彩超等。

按：肝病日久，郁而气滞，气滞血瘀，瘀血停滞，痹阻胁络，故胁痛如刺。气为血之帅，血随气行，因此应行气与化瘀同行。治以行气通络、活血化瘀。方中柴胡、枳壳、郁金行气疏肝；鳖甲、地龙活血通络；丹参活血化瘀；白芍、甘草缓急止痛；茯苓、白术健脾化湿；甘草调和。

5 行气补肾解毒法

素体先天肾阳不足，素体虚弱，加之感受湿热疫毒之邪，肝气郁结，机体无力趋毒外出，以致病情缠绵不愈，导致慢性乙型肝炎发病[7]。临床常见倦怠乏力，腰膝酸软，胁肋不适，或夜尿增多，小便清长，舌质淡，苔腻，脉弦细。

病例：患者，女，57岁。2018年11月23日初诊。患者自幼感染乙肝病毒，反复乏力1年，加重9 d。现症见：乏力，活动后明显，伴腰膝酸软，双下肢偶有水肿，大便正常，夜尿稍多，纳食较前减少，夜寐较差，面色晦暗，可见朱砂掌，颜面及胸前可见红丝赤缕，舌下络脉增粗，舌质淡，苔腻，脉弦细。辨证为肾虚湿毒证，以参仙益肝灵加减治以行气补肾解毒，处方：淫羊藿15 g，女贞子10 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g，党参15 g，山药10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳壳10 g，甘草6 g，10剂。患者服药后上述症状较前缓解，以上方加减再与7剂，患者症状明显好转；配合予以我院院内制剂参仙益肝灵中成药服用半年，患者HBeAg(乙肝e抗原)转阴，后随访至今未发，嘱患者定期复查。

按：患者自幼感染湿热疫毒之邪，郁结肝脏，肝郁气滞，久病及肾，肾气亏虚，故见腰膝酸软、夜尿稍多；湿毒郁结，湿邪困重，故见乏力；应以行气补肾解毒为治法。方中淫羊藿、茯苓化湿解毒；女贞子、熟地黄、枸杞子、山药补肾；党参、山药健脾益气；柴胡、枳壳行气；甘草调和诸药。

6 养阴柔肝行气法

素体感受湿热疫毒之邪日久，湿热蕴结或肝气郁结，日久气郁化火耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏虚导致慢性乙型肝炎发病[8]。临床常见胁肋隐痛，遇劳加重，头晕乏力，口干咽干，大便干结等，舌质红，苔少苔薄，脉弦细。

病例：患者，男，52 岁。2018 年 11 月9日初诊。患者既往有慢性乙型肝炎病史，反复右上腹部6年，加重伴头晕5 d。现症见：右上腹部隐痛，绵延不休，劳累后加重，头晕眼花，咽干，纳食一般，夜寐欠安，小便黄，大便偏干，日1次，面色晦暗，未见朱砂掌，颜面及胸前可见红丝赤缕，舌下络脉迂曲，舌质红，苔少苔薄，脉弦细。辨证为肝阴不足证，治以养阴柔肝、行气止痛，方用一贯煎加减，处方：北沙参10 g，麦冬10 g，当归10 g，生地黄10 g，枸杞子10 g，枳壳10 g，郁金10 g，白芍15 g，甘草6 g，7剂。用药后患者疼痛、头晕好转，再与14剂服用，上述症状基本缓解。随访6个月未发，嘱患者定期复查乙肝相关检查。

按：患者素体久病体虚，精血亏虚，肝脏失于濡养，故见右上腹部隐痛；肝阴耗伤，滋生内热，故见咽干；肝精亏虚，不荣于上，故见头晕，久病阴虚，阴虚气滞，治以养阴柔肝为主，配合予以理气。方中生地黄、枸杞子、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；枳壳、郁金行气疏肝；当归、白芍、甘草滋阴养血，柔肝缓急。

7 讨论

慢性乙型病毒性肝炎在中医中属于“肝著”的范畴，其病因病机复杂多变，多病程长，病情难愈；湿阻气机则肝失疏泄，故临床上可见“肝气郁结证”；肝郁日久，伤及脾脏，则可以导致“肝郁脾虚证”； 肝失疏泄，日久化火，故可见“气郁化火证”；气机阻滞，郁久伤阴，可导致“肝阴不足证”；久病及肾或素体脾肾亏虚，复感湿热疫毒导致“肾虚湿毒证”；气机不畅，久病入络，气血瘀滞，即可导致“瘀血阻络证”。因此在从气论治，同时需要辨明“湿、热、瘀、毒与肝、脾、肾亏虚”两者之间的关系，治疗时在治气的同时分清祛邪与扶正主次，调理气血阴阳，才能正确辨证，取得良好的疗效。