疫的病因及治法探析

王李君

“疫”归属“瘟疫”范畴，相当于现代医学领域霍乱、鼠疫、非典等传染病。中医药千百年来在疫病防治方面积累了相当丰富的经验，具有明显的优势和特色，应发挥自身优势、积极参与现代传染病的诊疗，并作出应对[1]。

1 疫病概念、特点

疫是感受疫疠、毒邪所致的一类急性传染病。《说文解字》释:“民皆疾也”。《辞源》释:“疫，人或牲畜家禽所生的急性传染病。”疫最早记载见于《黄帝内经》。《素问·本病论》曰：“民病温疫早发，咽嗌乃干，四肢满，肢节皆痛”[2]。《诸病源候论》指出：“人感乖戾之气，而生病, 病气转相染易, 乃至灭门, 延及外人。”《丹溪心法》指出：“瘟疫，众人一般病者是，又谓之天行时疫。”明清时代医家对疫病有了更进一步的认识。明·刘奎《松峰说疫》指出：“疫者，民皆疾也。其千变万化则有三焉：一曰寒疫，二曰湿疫，三曰杂疫。”清·高世栻《伤寒大白》指出：“疫症之原不一，如春时应暖而反寒，则有寒疫；冬时应寒反温，则有温疫。”“寒疫，实时行之伤寒病也；温疫，实时行伤热病也；湿疫，实时行伤湿病也；燥疫，实时行伤燥病也。”刘奎将疫分为寒疫等三类。而高氏根据病因将疫分为寒、湿、温、燥四疫，并认为四疫乃气候反常、受天地四时不正之气所致。

2 疫的病因分析

2.1 疫乃戾气伏于膜原所致疫是戾气经口鼻传入，所客部位既非脏腑，亦非经络，乃伏于膜原所致。 膜原从病理意义上讲，是戾气所伏之部位。“膜原”最早记载于《黄帝内经》。《素问·疟论》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连膜原也”。吴又可受“横连膜原”的启发，提出膜原学说。他认为疫之所以发病，乃戾气伏于膜原所致，与脾、胃密切相关。瘟疫初起与伤寒太阳表证、燥热病初起不同，疫乃散布于膜原湿热戾气所发，胶着缠绵不解，在太阴脾土，则湿邪不化，可见脘闷痞满、腹胀不思饮食，舌苔白厚如积粉；在阳明胃土，则化热化燥，可见寒热往来、日晡益甚、汗出热减，逾时复发热。戾气伏于膜原，其实质是脾湿不化、胃浊失降，湿热疫邪盘踞于膜原不解。

2.2 疫乃毒邪所致毒邪是一类由外感六淫所引起的机体功能失常，导致机体产生特殊症状及不适的致病因素[3]。《说文解字》释为“毒，厚也。”《辞源》释为：“物之能害人者皆曰毒”。疫为天地之毒气所致。《外台秘要·伤寒上十二门》指出：“天行温疫是毒病之气”。王勋认为：“瘟疫时邪，非春温可比；瘟疫之症，乃天地之疫毒，能传染伤人”[4]。毒气致疫其实质是火毒、热毒。刘奎在《松峰说疫》指出：“夫瘟者，热之始，热者，温之终，始终属热证[5]”。清·王士雄亦在《温热经纬》指出：“疫证皆属热毒”。毒邪致疫具有发热的特征，其本质是火毒、热毒。火毒、热毒郁积体内，可见高热烦渴、惊厥、衄血发斑等迫血、动血、动风、伤阴的表现。

3 “疫”的治法及用方分析

3.1 宣透膜原法瘟疫初起，邪伏膜原、湿遏热伏，可见寒热往来、甚则憎寒发热、头身疼痛，胸膈痞满，心下胀满，日晡益甚，汗出热减，逾时复热，舌上苔白厚如积粉，宜达原饮宣透膜原、避秽化浊。达原饮取槟榔疏利；厚朴破戾气之结；草果辛烈、气雄，除伏邪盘踞，三药合用共奏宣透膜原之效。薛雪、雷丰、俞根初治疫时常用宣透膜原法。邪伏膜原、寒甚热微，症见初起寒热如疟，伴头疼、身困重者，薛雪以厚朴、草果、槟榔为主药，加半夏、藿香、石菖蒲、苍术、滑石、甘草，宣透膜原、开秽避浊。疫病寒甚热微，阳明湿浊伏于膜原，以身痛汗出，手足疼痛、胀满呃逆，脉缓为主要表现，雷丰创雷氏宣透膜原法，方取厚朴、槟榔、草果，辅以黄芩、藿香、半夏、甘草。太阴受病、湿浊不化，症见寒热往来，胸胁痞满、腹胀不思饮食，口渴不思饮、小便短涩、大便秘结，俞根初治以柴胡达原饮，方取草果、槟榔、厚朴，辅以柴胡、枳壳、青皮、桔梗、荷梗、炙甘草。 薛氏、雷氏用药以辛温香燥之品为主，重在温化、辛散湿邪，适于湿甚热微的邪伏膜原证。俞氏用药则以疏利、理气消积药为主，重在疏利、消导积滞，适于胃浊壅滞、脾气不运之湿热夹积、邪伏膜原者。通过以上分析发现，邪伏膜原的病机关键是太阴湿土不化、胃浊失降；厚朴、草果、槟榔，此三药乃宣透膜原法用药的关键，此三药合用有疏利透达、消积磨坚、化湿土、降胃浊的作用；膜原证具有湿热性质，用药必须以苦温芳化、宣透为要义。

3.2 宣郁 化湿泄热法湿热毒可致疫。张石顽认为时疫是湿土郁蒸所致。林佩琴《类证治裁》指出：“疠邪之来，皆从湿土郁蒸而发，触之成病，其后更相传染”。湿热致疫初起时，湿郁气滞、湿热互结，病变部位以脾胃为中心，以身热不扬、头重身痛、胸闷不肌，苔腻不渴为主要表现，治疗宜以宣郁、化湿、泄热为要旨，方选三仁汤。方取杏仁辛开于上、轻开肺气，白豆蔻芳化于中、醒脾化湿，薏苡仁渗湿于下、淡渗泄热，合厚朴疏畅三焦气机、半夏醒脾、滑石、甘草淡渗泄热。通过分析发现，三仁分走三焦，宣郁、化湿、泄热；三仁是宣郁、化湿用药的关键所在，不可或缺。在三仁汤基础上化裁，若湿阻卫分，加香薷、藿香化湿解表；身热不扬，汗出不彻，加青蒿、佩兰、茵陈宣郁透邪；若热势起伏、心烦者，加栀子、豆豉宣郁达表；胸闷不饥加枳壳、郁金宣郁气机；身酸痛、困乏加蚕沙、防己化湿泄热。湿热疫，湿热并重见身热起伏、头痛、咽喉疼痛不适、小便黄时，可予甘露消毒饮。湿热致疫的病机关键是湿郁热结，用药时必须宣畅气机、泄热、利湿。宣郁、泄热的关键在于利湿，利湿须苦温、芳香、淡渗诸药合参，湿邪去、气机宣畅，郁热得解。临证从此法立方，可选用藿朴夏苓汤、连朴饮、杏仁滑石汤、甘露消毒饮。

3.3 疏风解表 散结通里法吴又可提出“客邪贵乎早逐”“攻下勿拘结粪”，倡导以攻下法逐邪。然温热毒疫初起，寒凉外遏，火热内郁，表里症皆见，故宜疏风解表、通里散结，方选升降散。方取僵蚕散风除湿，蝉蜕轻清宣散，二药合用透邪达表、解毒利咽，然泄火清热、通里散结之力稍逊，故配以姜黄行气散结，大黄攻下泄火，四药相伍升清降浊、一升一降，则三焦火热得除、表证得解，正如杨栗山所谓“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。若温疫毒热郁于肌表，邪传阳明，里实已成者，宜增损大柴胡汤。此方即升降散合用大柴胡汤，加陈皮理气、薄荷解表、黄连、黄柏、栀子清解三焦热毒，该方剂法效升降散，疏表解毒之力量较之加强。与之相似的增损升降散立方亦如此法，然疏风解表、攻里泄热、解毒散结之力量明显增强。此法治疫时，适用于温疫热毒郁于表卫、里实已成之实热毒疫证，既疏散表邪，亦攻下逐邪。临证从此法立方，可选用加味凉膈散、防风通圣散。

3.4 清热解毒 凉血救阴法瘟热疫初起，邪热充斥之气血两燔证，法宜清热解毒、凉血救阴，选方宜清瘟败毒饮。此方由化斑汤、洁古凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤组成，寒凉直折、气营两清。此方以大剂量重用石膏直入胃经、泄胃火为主要特点，佐以黄连、连翘、栀子清热解毒泻火，牡丹皮、生地黄、玄参凉血养阴。胃经实火得泄，则十二经淫热亦退。余氏用此方通治《疫疹一得》所列热毒疫之五十二证。从该方分析，清热解毒、凉血养阴法之义为：①清泄胃经实火，以退淫热；②泻火解毒；③凉血养阴、散血；④气味配伍以苦寒解毒泄热、咸寒养阴凉血。该法适用于瘟热初起即见身壮热，大渴引饮、烦躁热狂、发斑吐衄、舌红唇焦之气血两燔证。

3.5 辛温解表 散寒除湿法冬日感寒或久居寒湿之地、受寒湿疫毒发病，宜辛温解表、散寒除湿，选方宜人参败毒散，适于素体虚弱、正气虚损感寒邪疫毒，症见恶寒发热、头痛恶汗、肢体酸疼、咳嗽有痰、脉浮者。方取羌活、独活辛温解表、散寒除湿、川芎行气，桔梗、枳壳、前胡开宣肺气，人参益气扶正祛邪达表。纵观全方，解表散寒除湿、益气扶正。若体质不虚者，去人参或以葛根汤发汗解肌、散寒除湿。该法仅适用于寒湿疫初起。寒湿久郁不解，化热、化燥，则可从宣郁、化湿泄热或清热解毒、养阴凉血法论治。

综上所述，疫乃戾气之邪伏于膜原或火热毒邪所致的一类急性传染病。通过分析疫的治法及用方大致有①宣透膜原：达原饮；②宣郁、化湿泄热：三仁汤；③疏风解表、散结通里：升降散；④清热解毒、凉血救阴法：清瘟败毒饮；⑤表里两解、散寒除湿：人参败毒散。本文通过对疫的治法、治则、用方理论的梳理、探讨，藉此以资临床借鉴。探讨中医治疫理论，对于控制现代各种传染病的流行具有重要意义。中医药在治疫方面积累了丰富的经验，应该充分地发挥这种优势。