经方合用治疗顽固性头痛验案1则*

杨之泠 王凯文 刘 玉 袁逸帆 龚亚斌

麻黄细辛附子汤主要用于治疗少阴阳虚，外感风寒。临床应用以恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉为辨证要点。现经临床观察发现, 麻黄细辛附子汤还可有效治疗阳虚头痛, 现报道如下。

1 验案举隅

娄某，女，59岁，2018年5月8日初诊。患者双侧头痛30余年，遇寒加重，痛如锥刺，甚则恶心欲呕，常服解热镇痛药(隔日使用，每次1粒)仍发作频繁。先前投活络效灵丹、牵正散等方后效果不显，头痛部位由双侧转为前额，并进一步发展至后头部。患者平素四肢厥冷，长期入睡困难，夜寐赖药，既往有肠腺癌病史。望诊：患者神疲，面容愁苦，少气懒言，唇色紫暗，舌暗红苔薄白，中有细裂纹，舌下络脉青紫，脉微细。八纲辨证属气虚血瘀，阳虚阴盛证，六经辨证属少阴病。治当益气温阳，化瘀通络止痛。(2018年9月18日)拟麻黄附子细辛汤合活络效灵丹、牵正散加减：炙麻黄9 g,炮附片(先煎)9 g,细辛5 g,制乳香15 g,制没药15 g,当归15 g,丹参15 g,桂枝9 g,炒白芍30 g,炙甘草9 g,羌活15 g,柴胡9 g,片姜黄15 g,白附子9 g,白芥子9 g,全蝎粉(冲服)4 g,僵蚕9 g。7剂，水煎服，日2剂，餐后30 min服用。

二诊(2018年9月25日)患者头痛自2 d一作改为3 d一作，夜寐仍赖药，舌暗红苔少脉细。前方加茜草15 g,川芎9 g,北沙参15 g，改羌活9 g，炙甘草12 g。14剂，水煎服。

三诊(2018年10月9日)患者头痛发作延长至6 d一作，面容较前轻松，夜寐仍赖药，入睡困难，舌暗红苔薄白，脉细。前方加酸枣仁30 g，白龙齿15 g，改川芎15 g，白芥子12 g，羌活15 g。14剂，水煎服。

四诊(2018年10月23日)患者头痛发作间隔最长延长至10 d，四肢较前转暖，夜寐亦有改善。

2 讨论

本例患者肠腺癌病史，气血受损，素体阳虚，阴寒内盛，凝滞经脉，不通则痛，症见头痛，遇寒加重。机体不得阳气温煦，寒邪束于肌表，故四肢厥冷；阴寒格拒虚阳于外，阳虚则无以入阴，故见不寐，入睡困难。凡头痛反复发作，时轻时重者，多为内伤头痛，其中瘀血者痛如锥刺。本例患者头痛30余年，遇寒加重，痛如锥刺，其舌暗红，舌下络脉紫暗，当辨为阳虚兼有血瘀。概观其证，病在少阴，故见头痛部位不定。“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也”。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条，原文为“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

麻黄性温，味辛，具有散寒通滞之效，为痹证要药。《神农本草经》载：“麻黄, 主中风，伤寒头痛……破癥坚积聚”，叶天士对“破癥坚积聚”进行解释：癥坚积聚者, 寒气凝结而成之积也, 寒为阴, 阴性坚, 麻黄苦入心, 心主血, 温散寒。寒散血活, 积聚自散矣。可见阴寒亦为癥坚积聚，本例患者阳虚日久，阴寒凝滞，投之麻黄可达太阳之表，辛温发散。

细辛性温，味辛，归经心肾，具有祛风散寒止痛之效，为治少阴头痛之要药。细辛味辛，可走经窜络，宣泄郁滞，通达内外。李杲言:“细辛，治邪在里之表，故仲景少阴证用麻黄附子细辛汤也”；清代陈士铎《本草新编》谓:“细辛善降浊气而升清气，所以治头痛如神也”；《本草正义》载:“细辛善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节……”。少阴统括心肾两脏，细辛为引阳入阴，亦可改善睡眠。现代药理学认为麻黄、细辛均可通过兴奋中枢起到镇痛作用。伪麻黄碱水杨酸盐具有比阿司匹林更强的解热镇痛作用[5]。

附子性大热，味辛，归心肾经，具有补火助阳，散寒止痛之效，可上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。附片气雄性悍，走而不守，能温通经脉，驱经络中风寒湿邪。《本草正义》言：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷……”。本例头痛部位不定，两颞、前额、枕后均有受累，此为风邪作祟，细辛有祛风之效，附片其性善走，通十二经，亦可逐经祛邪。太阳与少阴相表里，赵嗣真认为炮附片与麻黄相配伍，则寒邪虽散而阳不亡，可谓“补中有发”。

少阴头痛部位不定，多为全头痛；阳明头痛，多在前额；太阳头痛，痛在头后部；少阳头痛，多在头之两侧。本例患者头痛自双侧转为前额，并进一步发展至后头部，部位多变，故予麻黄细辛附子汤基础上加用羌活、柴胡等引经药，以增强药效。

久病伤精耗气，气为血帅，气虚无力载血，血停成瘀，故见舌色暗红。方中以当归、丹参、乳香、没药四药组成活络效灵丹，一方二用，活血祛瘀，通络止痛。顽疾不愈，因虚致滞，经络失畅，对于经年难愈，反复发作，部位固定的头痛，应加用通络之品，方中全蝎、僵蚕活血祛瘀通络，搜剔沉疴痼疾之效；白芥子温中散寒，通络止痛，三药组成牵正散，共奏祛风化痰，通络止痉之效。

本例患者初服活络效灵丹、牵正散时效果不显，此为未正中病机。医者每遇锥刺样头痛，多概投活血化瘀通络之品，此患者头痛因寒加重，病程迁延，应考虑患者因寒凝经脉而致血瘀阻络。故在前二方基础上合用麻黄细辛附子汤，扶正祛邪并重，益气温阳，活血祛瘀，终见得效。由此可见，经方的使用应寻根求本，落实到具体病机证候，就本例验案所述，麻黄细辛附子汤之临床应用不必拘泥于太少两感，若辨证得当，病体确为阳虚阴盛，亦可投用。

经方为古代医家根据当时环境气候、社会因素特点总结出的用药经验，如今不仅大环境发生改变，且现代人患病多先求治于西药，甚至不经诊治自行服药，症情缓解后遂不予重视。然此治标未治本，毒邪积于体内不得疏散，病程拖延更致病机错杂，经方单用治病见效慢，疗程长。国医大师梅国强认为“合用经方，便是新法”，医圣张仲景也深谙经方合用之道，《伤寒论》中他根据邪正强弱配比出桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等多种经方合方，用药灵活准确，可针对不同特点的疾病。可见经方合用可扩大治疗范围，祛邪与扶正兼顾，克服单方治疗的局限性，从而提高治疗效果，缩短治疗时间，增强患者依从性。本例医案所述即为麻黄细辛附子汤合用活络效灵丹、牵正散治疗顽固性阳虚型头痛，因此明辨疾病病机，对经方进行组合加减，可化经方为新法，发挥方药的最大效力。