基于《金匮要略》历节病辨治急性高尿酸血症*

张 玥 佟 颖

急性高尿酸血症(HUA)是一种常见的代谢性疾病[1],主要原因为嘌呤突然代谢异常导致尿酸排泄障碍,尿酸生成增多及排泄减少[2]。男性血尿酸>420 μmol/L(7.0 mg/ml),女性血尿酸>357 μmol/L(6.0 mg/ml)即为高尿酸血症。HUA的临床分型分为原发性与继发性高尿酸血症,研究认为原发性HUA与胰岛素抵抗有关,继发性HUA与遗传、饮食结构异常等相关。

中医学并无HUA病名,根据患者症状,辨证属于 “历节”“热痹”“白虎节病”“着痹”的范畴,痹病的最早描述见于《素问》[3]“风寒湿三气杂至,合而为痹” 的记载。张仲景在《金匮要略》中记载了桂枝芍药知母汤可以治疗本病,提出历节病的病名,记载了 “肢节疼痛、脚肿如脱、头眩、短气、呕吐”等症状,提出本病的病机在于风湿热邪内侵,流注肢节经脉,关节气血痹阻不通,发为肢节疼痛、肿大似脱[4]。后世医家在辨证论治基础上继承发扬,认为“内湿稽留,湿浊内蕴”为本病发病之机：郭赫等[5]认为西医所述“尿酸”与中医所述“湿浊”相类,认为HUA导致的历节病乃本于正气日衰,因于风湿流注、寒湿外袭,化热伤阴而湿无出路,是内外合邪杂至导致的病理状态。

1 病因病机

历代医家关于本病病因病机的论述多不统一,总览各家之言,病因包括先天体质因素,禀赋不足；或劳倦过度；外邪内侵、饮食失节、寒热失调等导致肝、脾、肾和三焦等脏腑气化失调,水湿内生,津聚成痰,痰浊日久与血相结,痰浊瘀阻痹阻经脉而致病,本病病机总属本虚标实证。

1.1 肝肾不足 水湿浸渍 据《金匮要略·中风历节病脉证并治》载:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝”,提出肾藏精而主骨,肝藏血而主筋脉,筋骨强健赖于精血津液充养及肾阳温煦,先天不足则精弱血亏,加之寒湿乘虚内侵,伤血脉而浸筋骨,流入关节发作痹痛[6,7]。

1.2 气血亏虚 风湿外侵 《金匮要略·中风历节病脉证并治》中“浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”记载了气虚血亏,风邪内扰可招致本病发生。少阴为心、肾之脉,心血脉,肾藏精,少阴脉弱则心血虚、肾精亏,外邪乘虚内袭,则营血愈枯而筋骨失养。增所谓“风血相搏者,少阴血虚而风复扰之,为疼痛如掣也”[8]。《医学传灯·痛风》亦载：“痛风者,遍身疼痛,昼减夜甚,痛彻筋骨,有若虎咬之状,故又名为白虎历节风……皆由肝经血少火盛,热极生风”。

1.3 内湿稽留 湿浊内蕴 诸湿肿满,皆责之于脾失健运,仝小林教授[9]提出健脾祛湿为本,认为饮食失节招致脾土壅滞,精微堆积,化为痰浊。国医大师张琪教授认为历节发病之本在于饮食失慎,损伤脾胃,导致运化失司,湿停饮聚,郁久化热伤津,或素体阴虚血热,病邪化燥伤阴,导致湿热内生而见关节红肿热痛、活动受限等症,伴发热、头痛、心烦、口渴、尿黄等症。是故中土不运则湿浊渐生,蓄积不化则气阻血闭,发作痹痛。

1.4 肝失疏泄 痰湿内生 肝为将军而主疏泄,疏泄正常则气血津液运行有常,肝失疏泄导致则三焦气化失宜,气血津液运行不畅而气滞血阻、津阻液停而酿生痰湿,痰阻气机,气机不畅,气滞则血瘀,血不利则为水,生湿化痰,气滞血阻,停滞骨骼、经络、关节,终致关节痛痹、筋脉拘急、屈伸不利、甚则尻以代肘,脊以代头。

2 治疗方法

2.1 经方治疗 《金匮要略·中风历节病脉证并治》(第8条)指出：“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之”,本方中桂枝温经通脉、附子善于通行十二经之阳,麻黄通达内外之阳,配伍知母、芍药养阴舒筋清热,重用白芷以健脾除水利湿,取脾主四肢,本方寒热并用,表里内外同治；临床观察发现桂枝芍药知母汤能够改善高尿酸血症患者的临床症状,降低IL-1、IL-6、TNF-α等血浆炎症因子水平而起到抗炎作用。又有“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”(第10条)记载,以通达阳气治疗关节疼痛、不可屈伸之证。程时杰[10]运用加味四妙散(苍术10 g,牛膝10 g,薏苡仁30 g,黄柏10 g,萆薢10 g,土茯苓10 g,川芎10 g,赤芍10 g,玉米须30 g,蚕沙10 g)治疗HUA,临床收效明显,方中集利水渗湿、健脾燥湿、补益肝肾、活血行气药于一方,具有补消共施,标本兼顾,脾肾同调的配伍特点。现代药理学发现[11],本方具有调节嘌呤及尿酸代谢、促进尿酸排泄的作用。当归拈痛汤也是治疗本病的效方,以祛风、胜湿、渗利、祛邪、扶正为治法,效果显著。

2.2 验方治疗 温少逸[12]通过总结吴昶教授治疗HUA的经验,运用“五痛风丸浓缩剂”(苍术、黄柏、天南星各12 g,龙胆、川芎、白芷、桃仁、桂技各6 g,红花1.5 g,羌活3 g,威灵仙3 g,防己6 g,神曲6 g,茵陈48 g,白术、茯苓、猪苓各4.5 g,泽泻7.5 g,土鳖虫12 g,积雪草30 g,川牛膝20 g,萆薢20 g),诸药合用,奏祛风活血、健脾除湿、通络止痛之效。杨光成[13]自拟泄浊解毒活血方(秦皮、黄柏、萆薢、金银花、丹参、鸡血藤各15 g,金钱草、黄芪各20 g,甘草10 g)治疗HUA 40例,对照组予西药苯溴马隆口服,较治疗前2组患者血尿酸水平均明显下降(P<0.05),且治疗组疗效优于对照组(P<0.05),其认为HUA属素体气虚加之饮食失节,脾失运化,酿生痰浊湿邪,故以祛湿泄浊、活血化瘀为主,佐以益气解毒。李雅飞[14]运用中药代茶饮方(车前子30 g,丹参10 g,黄芪15 g,决明子30 g) 配合中药熏洗方(海桐皮20 g,苍术、忍冬藤、鸡血藤各30 g,红花、乳香、黄柏各15 g,)观察48例HUA患者,对照组服用别嘌醇,观察发现上方适于痰瘀互结型初期患者。韩超央等[15]自制降三高药茶(山楂、决明子、槐米、枸杞子、黄精、葛根、酸枣仁、山药、乌梅、甘草)配合合理的生活方式进行临床观察发现血尿酸水平显著降低。

2.3 针药治疗 随着临床医家的深入研究,发现针药并用收效甚佳,薄海艳等[16]取穴气海、关元穴、中极、足三里、三阴交、太冲穴进行针刺,配合中药汤剂(丹参、川芎、泽泻、茯苓、熟地黄、绞股蓝、吴茱萸)进行治疗,发现此疗法能降低血尿酸及胆固醇和三酰甘油。相希等[17]运用穴位埋线疗法(中脘、天枢、气海、下大横、关元、水道、外陵、滑肉门),观察210例超重合并HUA患者,对照组口服碳酸氢钠治疗,发现穴位埋线疗法不仅能够减重,并且具有降低血尿酸水平的作用。

2.4 其他治疗 穴位敷帖具有除湿化痰、活血通络、通脉止痛、解毒通痹等作用,常选穴有曲池、太溪、足三里、阴陵泉、涌泉、阳陵泉、三阴交、丰隆等。根据“六腑以通为用”理论,中药灌肠治疗不仅通过肠道吸收尿酸及肌酐、尿素氮等代谢产物,还能促进药物吸收而巡行全身,具有通便排毒、消痰泄浊的作用。中药足浴不仅能通过皮肤黏膜吸收药物,并且借助热传导,促进微循环改善,发挥化瘀通络、通痹止痛、活血利水作用。据《中医外科临床手册》中“痛风为平素过食肥甘厚味,气血不能通畅而成”，在饮食方面多摄取碱性食物,低嘌呤、低热量、低脂肪、低糖饮食,多喝开水促进排尿,适量补充维生素。

3 小结

随着生活水平提高及不合理的生活方式、饮食结构的盛行,HUA发病率急增,严重影响患者生活质量,中医药因疗效显著、简便廉效、治法多样等优势,在HUA的防治中愈发表现出重要作用。同时最大限度避免了药物的耐受性和药物不良反应,针对病机而辨证施治,攻补兼施,继续推广及拓展中医药防治HUA具有重大临床及现实意义。在以后对HUA的研究中,应古今结合,脏腑经络治疗并施,多种治法兼顾,同时积极宣传合理的生活方式及饮食结构以未病先防,加强心理调护,提高中医治疗本病的疗效。