原明忠从脏腑辨治冠心病经验*

张鹏鹏 张 智 范丽娜 张永康△

原明忠(1926—2010),男,主任医师,教授,享受国务院特殊津贴,生前被聘为中华中医药学会终生理事,是全国第一、二批名老中医学术经验指导老师,获中华中医药学会成就奖,行医60余载,善治心脑血管疾病,尤其是在冠心病治疗方面形成了自己系统的理论,临证中将西医理化指标融入辨证论治中,发挥了中医辨证论治的优势,在中西医结合方面做了大量积极的探索,为后学奠定了基础。原老生前大量精力致力于临床工作,论著较少,笔者为其学术经验继承人,现将其经验总结应用如下。

中医药治疗冠心病能体现整体治疗的优势,从保护血管内皮细胞功能、改善心功能、拮抗炎症反应、改善微循环、预防心脏重塑等多途径、多环节发挥作用[1]。原老认为冠心病病性为本虚标实,本虚主要是脏腑经脉气血阴阳之不足,标实则表现为瘀浊内生气滞血瘀,营养心脏之正经及支别络脉瘀滞不通。临床数据显示该病的发生大部分由气虚导致血瘀,或脾虚导致痰浊,或食厚致脂液痰浊黏附于心脉,轻则气机不畅,重则血脉不通[2]。冠心病的发病部位在心,主要病变在心脏与营养心脏之经脉,但其是与肺、脾、肝、肾密切相关。

肺主气,心主血,心肺同居上焦,通过调肺气,通血脉,以助心行血,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀,肺气虚弱,则宗气生成不足,无以贯心脉行气血致心血瘀阻。

脾主运化,为生化之源,后天之本。忧思过度,或劳役过度伤脾气,或嗜食肥甘膏粱厚味,聚湿生痰,日久化热,内热伤阴产生瘀浊,中满郁遏气机。当瘀浊或湿浊壅于经脉,致脉道受损,日久则脉络发生瘀滞,气血运行不畅。痰为瘀之初,瘀是痰的进一步发展,近代岳美中、邓铁涛治疗冠心病也提倡从痰瘀入手[1]。

肝藏血,主疏泄条达。一为疏泄胆液以助小肠消化脂质,二为疏通气机调节血液,若因暴怒伤肝,肝气郁结,疏泄失司,气郁化火,可出现肝阳亢盛,肝火盛则灼伤阴液,久则由肝及肾可出现肾阴虚,肝阳亢,进一步则脉络失养,瘀浊内生,致血液循行不畅,当经脉瘀滞之病变发生于营心脉络时则发生心绞痛。

肾为先天之本,五脏之阴,非此不滋,五脏之阳,非此不发。肾气之盛衰,与人的机体之生、长、壮、老已成正比。根据流行病学统计,冠心病大部分在40岁以上,与《素问·上古天真论》中“男子五八肾气衰”的道理相一致。同时“女子七七任脉虚太冲脉衰少,天癸竭”,妇女绝经前发病率明显低于男子,绝经后发病率则明显上升,与男子相近似。这些都说明冠心病与肾之盛衰关系很大。

原老认为冠心病辨证分型方法,要以证的基本内容要求进行证型的分类。具体的内容应包括病因、病位、病机、病性等,只有这样内涵完整的证型才是辨证诊断的依据。如果辨证的证型包括不了这四项基本内容,据证立法和遣方用药时是欠妥的。冠心病的病变表现在营养心脏的正经和支别脉络发生瘀滞不通,致使气血循行不畅时而产生胸闷、憋气、心悸,严重时可有胸膺疼痛等证候。溯其根源,发生瘀滞的病理变化及其发展过程与脏腑功能失调有直接关系,除有心脉瘀滞不通的共有的证候外,还有各脏腑功能失调的多种证候。

1 心气阴虚型

主要脉证：胸膺闷痛、刺痛、隐痛。或倦怠乏力,心慌、气短,动则益甚,睡中憋醒,端坐位可减轻乃至缓解；或手足心热,两膝酸软,口干。舌质偏红,苔少津,脉沉细或沉弱。

病机分析:血液运行依赖心气推动,气行则血行,气滞则血瘀,心气虚推动血运无力,营心之血不足则心气无以化生,故倦怠乏力、心慌、气短；动则益甚,是耗气过多之故；睡中憋醒乃心气虚甚之象。手足心热、口干为阴虚内热之象。阴虚及肾可见两膝酸软之症。舌偏红少津为阴虚之象,脉细、弱主气血不足。

治法:益气强阴,化瘀通脉。

方剂:益气通脉汤。党参10～30 g,麦冬15 g,五味子15 g,丹参20～30 g,川芎、赤芍各15～20 g,生蒲黄、红花各10～20 g,木香10 g,何首乌、郁金各10～15 g。本方为生脉饮合膈下逐瘀汤的加减。党参重在补气,麦冬、五味子益气养阴强心力,丹参活血化瘀、行气止痛,再与川芎、赤芍、蒲黄、红花等活血祛瘀药同用,增强疏通心之脉络作用。木香、郁金疏理气机,气行则血行,协同消散瘀血。

2 阴虚阳亢型

主要脉证：心前区闷痛、刺痛、痛及肩背。或见头晕头胀痛、耳鸣、心烦易怒、口咽干；或腰膝酸软,手足心热,昼轻夜重。舌质偏红,苔微黄,或苔白少津,脉弦。

病机分析:阴虚阳亢型是指肾阴虚、肝阳亢,阴虚则火旺,火灼阴液,脉络失养,瘀浊内生。肾虚则腰膝酸软,阴虚则内热,轻则出现手足心热,午后属阴,阴虚不能制阳则午夜加重。肝之经脉上行头目,阳亢,肝阳亢盛,气血上冲于头,上扰清窍致头晕、头胀痛、耳鸣。肝在志怒,肝阳亢盛阴不敛阳,发怒心烦。口咽干为阴虚之故。舌质偏红苔微黄为阴虚阳亢之征,脉弦主肝病。

治法:滋阴潜阳,活血化瘀。

方剂:滋潜通脉汤。制何首乌20 g,生地黄10～15 g,豨莶草20 g,丹参20～30 g,赤芍20 g,菊花、红花、郁金、川芎各10～20 g,女贞子、木香各10 g。本方源自豨莶丸合膈下逐瘀汤的加减。豨莶草治疗中风取其活瘀血通经络之力,所以对瘀血痰浊闭阻心脉之冠心病,同样可以有开痹活血,通络祛浊之功[3]。《本草纲目》中记载何首乌可“止心痛,益血气,久服长寿”,与豨莶草、生地黄、菊花、女贞子、配伍有滋阴补肾,平肝潜阳作用,丹参、赤芍、红花、郁金、川芎行气活血化瘀、疏通心之脉络。

3 胸阳不振型

主要脉证：心胸闷痛,气塞,或胸痛彻背,背痛彻心,痛及左肩臂,痛或作或止。舌质偏暗,苔薄白或腻,脉弦或沉。

病机分析:胸阳不振,为实证,心阳未衰,与心阳虚证不通。心肺居于胸中,痰瘀痹阻胸阳,致使心肺阳气不得宣畅,心脉随之发生瘀滞,不通而致气塞或心胸闷痛；心脉滞涩不通,气血不足濡养心脏而心痛沿经气反应于背俞之脉,心痛彻背,背痛彻心；《灵枢·经脉》言：“小肠手太阳之脉绕肩胛,交肩上,入缺盆络心”,若心痛顺心经与心包经脉放散时,则出现左臂内侧疼痛直至小指和无名指。舌质偏暗为血瘀之征,苔白腻为痰浊瘀阻之象,脉弦主痛。

治法:宣痹通阳,化瘀通脉。

方剂:宣痹通脉汤。瓜蒌20 g,丹参30 g,赤芍15～30 g,川芎15～20 g,红花15 g,薤白、郁金、五灵脂各10～15 g,蒲黄10 g,木香10 g。本方源自瓜蒌薤白白酒汤和膈下逐瘀汤的合用加减。瓜蒌利气宽胸,薤白温通滑利,善宣痹通阳,赤芍、川芎、红花、丹参、蒲黄、五灵脂活血通经,行瘀止痛,木香、郁金调气协同通心脉之滞。现代药理研究也表明,川芎、丹参具有明显扩张冠状动脉作用,可能有钙离子阻滞作用,可明显改善血液流变性,降低血管阻力,改善微循环[4]。

4 心气阳虚型

主要脉证：胸闷、胸膺痛,或心前区痛,面色黄白,自汗,心慌、气短,倦怠乏力；或畏寒肢冷,遇冷易发作。舌偏暗苔薄白,脉沉细或沉迟。

病机分析: 本证多由气虚日久进而发展为心阳虚,阳虚则寒,寒主收引致经脉缩蜷绌急,发生卒然心痛。心主血脉,阳主温煦。心气阳虚无力推动血运故全身倦怠乏力,气血不足于营养心脏,故出现心慌、气短。阳虚不能温煦则畏寒,甚者手足发凉、自汗。舌质偏暗为血瘀之征,脉沉迟主阳气不足。胸闷或胸膺痛,由心脉瘀滞不通所致。

治法:益气温阳、化瘀通脉。

方剂:温阳通脉汤。党参15 g,制附子10 g,麦冬、五味子各15 g,黄芪10～30 g,丹参20～30 g,红花10～20 g,当归10～15 g,川芎、赤芍各15～20 g。本方亦为生脉饮与膈下逐瘀汤合用的加减。党参补脾益气,制附子温阳强心,在方中起到“点火”起阳之用,合用麦冬、五味子增强益气之力,川芎、红花、赤芍化瘀通心脉；黄芪、当归益气补血,固表止汗,使心气生化有源,诸药合用,共凑温阳益气、疏通心脉之效。

5 气滞血瘀型

主要脉证：胸膺闷痛,或刺痛,其痛或作或止,痛处不移,舌质瘀点,脉多见弦象。

病机分析:本证多由气机郁滞或由脾气郁结,气机不利,瘀浊内生,浸淫脉道,致使血脉循行发生滞涩不利而致,气滞血瘀渐及心脉,则生心痛。胸膺痛为心脉瘀滞不通所致,胸闷为气滞之征,痛处不移为瘀血之象,弦脉主痛。

治法:理气化瘀,通脉止痛。

方剂:化瘀通脉汤。赤芍15～20 g,川芎15～20 g,木香、五灵脂、蒲黄、郁金各10～15 g,红花10～20 g。本方为膈下逐瘀汤的加减。赤芍、川芎、五灵脂、蒲黄、活血通心脉,木香、郁金行气理气,气行则血行,心脉通痛自消,心痛甚者酌加乳香、没药。

6 肝气郁滞型

主要脉证：胸膺闷痛,或左胸刺痛,痛或作或止,易怒,善太息,右胁胀满,或胸胁胀疼,舌质偏暗有瘀点,脉弦。

病机分析:肝主疏泄,心主血脉,肝属木,心属火,为母子关系。肝居右胁,肝脏之气机疏泄通畅,有利于心之血脉流通,肝气郁滞出现右胁胀满,气滞横逆胸中时,则胸胁胀痛,易怒,善太息等症,郁滞日久,心之脉络的气血流通障碍而发生瘀滞,则出现胸膺痛或左胸痛。舌质偏暗、瘀点为血瘀之征,脉弦主肝病或肝气郁滞。

治法：疏肝理气,化瘀通脉。

方剂：血府逐瘀汤加减。丹参20～30 g,川芎、赤芍各15～20 g,红花10～20 g,枳壳10～20 g,当归9～15 g,生地黄10～15 g,牛膝、柴胡、桃仁、香附各9～12 g,甘草6～12 g。柴胡、赤芍、枳壳、香附疏肝气之郁滞,桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀疏通心之脉络,牛膝、生地黄、当归行血养血,甘草调和诸药,使肝气疏,心脉通,则胸痛及胸胁胀满、易怒等症可解。

7 胃气上逆型

主要脉证：胸膺剧痛,或胃脘剧痛而胸闷气紧,持续时间长且症状重,可持续1～2 h或数小时,用硝酸甘油片、速效救心丸等而不效,伴有恶心呕吐,脘腹胀闷,苔白厚,脉沉细或细数。

病机分析:本证型多由其它证型突然疼痛加重,疼痛持续时间延长不解,剧痛不缓解由心脉瘀滞而变为心脉瘀阻,口服药物其痛不减预示心之脉络瘀阻严重。心胸剧痛不解,致胃肠气机紊乱,胃失和降、胃气上逆,出现恶心、呕吐、脘腹胀闷等症。脉细数由疼痛伤气所致。

治法:和胃降逆,化瘀通脉。

方剂:温胆汤合化瘀通脉汤加减。陈皮、竹茹、茯苓各10～15 g,红花15 g,半夏10～15 g,赤芍15～30 g,川芎15～20 g,赭石20～30 g,公丁香10～12 g,吴茱萸6～12 g,甘草6～10 g。陈皮理气健脾、燥湿化痰,通过改善心悸、气短症状进而达到改善心功能的目的,竹茹清热除烦止呕,茯苓与竹茹联用可健脾、宁心、行气[5]。临证中出现此证型,首先镇痛止呕,泻法针刺内关、膻中、心俞、神门等穴,必要时肌肉注射杜冷丁。

8 心脾两虚型

主要脉证:胸膺闷痛,或左胸痛,时作时止,肢体倦怠,心慌、失眠、气短、纳呆,苔白薄,舌质或见瘀点,脉沉缓或沉细。

病机分析:脾主运化,为生化之源,又主四肢,脾气虚见肢体倦怠,脾虚则失健运,纳呆,消化减弱,重则食后饱胀、反胃。脾虚则生化之源障碍,不能化生水谷精微,湿浊壅塞气机,浸淫脉道渐及心脉时,瘀滞气血不通,便产生胸膺痛。营养心之气血不足,则出现心气虚,故见心慌、气短或失眠等症。舌见瘀点为瘀血之征,脉沉缓,主脾虚,细,主气血不足。

治法:健脾养心,化瘀通脉。

方剂:归脾汤加减。黄芪、党参、炒酸枣仁各10～20 g,川芎15～20 g,红花10～20 g,白术、当归各9～15 g,茯苓、远志各10 g,木香9～12 g,丹参20～30 g,炙甘草9 g。黄芪、党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；炒酸枣仁、远志、当归养心宁神;木香行滞气使补而不滞,与川芎、当归、红花、丹参相配伍化心脉之瘀滞,心脉通,血行畅,则胸痛胸闷之症可解。

9 脾阳不振型

主要脉证：胸膺闷痛或刺痛,午后腹胀,喜热畏寒,手足易冷,舌质淡,苔白薄,脉沉迟等。

病机分析:脾主运化，脾阳不振、健运失司,脾阳虚不能温煦小肠以消化饮食则产生浊气,故大腹胀满,午后属阴,阴盛则阻抑阳气之布化而腹胀于午后加重。脾阳不能达于四末,故见手足易冷,腹部喜热畏寒为阳虚之象。舌淡,脉沉迟为阳虚之征。

治法:温振脾阳,化瘀通脉。

方剂:附子理中汤加减。制附子6～10 g,干姜6～12 g,党参、木香、苏木各10～16 g,白术、郁金各9～16 g,甘草3～9 g,红花10～12 g,赤芍15～20 g,川芎10～20 g。制附子、党参、白术、干姜、甘草温振脾阳,伍木香以行气消腹胀,郁金、红花、赤芍、苏木、川芎化瘀行血以疏通心脉之瘀滞,使脾阳振,心脉通,则腹胀、畏寒、肢冷及胸膺疼痛等症可解。

10 验案举隅

患者,女,72岁。2016年7月13日初诊。主诉：冠心病7年余,胸闷痛3月余。患者2009年因劳累后胸部刺痛、气紧,睡中憋醒,经冠脉造影确诊为冠心病,右冠状动脉置入支架1枚,院外患者长期规律口服阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片等药物治疗,病情控制尚可。3月前,患者无明显诱因胸闷痛、心慌,每日下午明显,服硝酸甘油、丹参滴丸可缓解,血压波动在140～180/100～105 mmHg,伴见乏力,气短,盗汗,双目干涩,口干口苦,纳可,夜寐不宁,二便正常。舌淡少苔,脉沉细无力。西医诊断：冠心病支架置入术后,高血压病。中医诊断：胸痹,心气阴虚。治法：益气强阴,化瘀通脉。处方：党参15 g,麦冬15 g,五味子15 g,丹参30 g,川芎20 g,木香10 g,制何首乌15 g,郁金10 g,决明子15 g,14剂,水煎服,每日1剂。2016年8月6日二诊：胸闷痛及心慌症状均减轻,仍感疲乏、气短,心痛由每日发作变为每周发作2次左右,胸痛后乏力症状更甚,舌质淡苔薄白,脉沉弦。处方:瓜蒌30 g,薤白10 g,丹参30 g,赤芍30 g,五味子10 g,香附10 g,川芎20 g,桂枝10 g,葛根20 g,五灵脂10 g,14剂,水煎服,每日1剂。2016年8月26日三诊：胸部仅有轻微闷痛,偶尔发作,余无不适主诉,原方继服8周以巩固,24 h血压监测波动在130～150/80～95 mmHg,气短、乏力症状明显好转。

按：目前冠心病患者多采用介入诊疗,中药常用于冠心病轻中症、术后再狭窄以及并发症的治疗等,与西医治疗手段结合对患者生活质量及预后大有裨益。原老用中药治疗冠心病的疗程较长,一般1个月为一个疗程,需要1～3个疗程,为巩固疗效,服药时间长,半年、一年乃至数年,长期服药以服丸药为宜。首诊辨为心气阴虚,口服益气通脉汤益气强阴,然患者服药后胸痛症状减轻,频次减少,仍感疲乏气短,且胸痛后愈感少气乏力,细思认为气虚痛为伤气所致,与心气虚不同,可不必补气,用宣痹通脉汤加减治疗后诸症明显缓解,且血压波动不大。