对基层医院中成药处方点评的思考

李保仁 孙凤利

目前医疗机构的中成药品种多，占比高，临床使用量大，误用滥用中成药的情况比较常见，不合理使用造成的不良反应呈上升趋势，由此导致的医患纠纷也时有发生，亟需合理用药规范指导。为此我院根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(包括适应证、药物遴选、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌等)进行点评，发现存在的问题，制定实施干预和改进措施[1]，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2015年3月开始实行中成药处方专项点评，点评小组按《中华人民共和国药典(2015版)》《处方管理办法》《中成药临床使用指导原则》《医院处方点评管理规范》等的相关要求，分别从2015年3月—2016年2月以及2014年3月—2015年2月开具的中成药处方中各抽取1800张(每月150张)，记为研究组和对照组，所选处方涵盖医院内、外、骨、妇、儿、五官等科室，无科室差别，具有可比性。

1.2 方法 医院在药事管理和药物治疗学委员会下设立中成药处方点评小组，抽调具有丰富临床经验的中医师、西医师、药师，经过专门的中医药基本理论培训，会同相关职能科室人员，根据以上点评规范等资料要求，每月定期抽取150张含中成药的处方，从处方的规范性、适宜性、是否超常用药等维度进行点评，点评结果与科室及医师的绩效挂钩。

2 结果

2.1 不合理处方情况 2组样本共3600张，对以上处方进行点评，统计2组处方不合理用药情况。见表1。

表1 2组处方不合理用药发生率对比 (张，%)

2.2 争议处方情况 在点评过程中，我们发现点评专家组里中医药系和非中医药系的专家对一些处方的点评标准存在争议，比如“十八反”“十九畏”中的“药对”分别出现在不同的中成药中能否判断为不合理处方；单日总量相同但改变单次剂量、服用频次是否属于不合理用药；历代医家经常使用但药品说明书中未提及的功效是否属于超说明书用药等情况。2组处方中争议处方发生率见表2。

表2 2组处方中争议处方发生率对比 (张，%)

3 讨论

从表1可以直观地看到，在开展中成药处方专项点评前，中成药的使用是存在诸多问题的，主要表现在适应证不适宜、药物遴选不适宜、给药途径不适宜、用法用量不适宜、药物存在相互作用、配伍禁忌等。比如有表证不分型，风寒感冒药与风热感冒药同用的；有外感期间用补益药，闭门留寇的；有在医保目录中同属一个亚类，联合用药的；尤其是含毒性药物，同类药物合用导致超量的；有寒热混淆，寒痹热痹、寒痰热痰用药不分的；有违反药品禁忌，高血压患者开具含麻黄成分中药的。在处方规范性方面，点评前后问题都不显著，主要是因为实行的是电子处方，很大程度地避免了处方的缺项漏项的情况。中成药处方点评后处方不合格率远低于点评前，大降了近十个百分点，说明制定实施干预和改进措施，能明显提高中成药处方的合格率，减少不良反应发生率，降低患者的次均药费，规范和促进临床合理用药。

对于点评过程中的争议点，这是不同理论体系导致的不同观点碰撞的结果，所谓隔行如隔山，未学习过中医药基本理论，自然不会有人是整体的观念，不会辨证论治，可能也无法理解“同病异治”“异病同治”，有时就会机械地理解中药的配伍禁忌、用法用量以及是否超说明书用药。实际上，中成药的合理使用离不开中医药基本理论的指导，中成药处方点评的诸多内容(重复用药、寒热冲突、配伍失当等)也需要中医辨证理论和中药药性理论的指导[2]。在查阅大量文献后，我们认为目前宜遵循以下共识：①“十八反”“十九畏”是传统中药配伍禁忌内容[3]，一直存在争议，局限性明显，历代用药也不是绝对禁忌，况且存在共水同煎增毒的可能机理，使得“十八反”“十九畏”配伍禁忌并不完全适用于中成药之间的联用，目前不应作为中成药之间的配伍禁忌，只需向临床医师提示可能的风险即可。②传统的中药用法是以单日总量和给药次数来确定的，自汉代以来，中药处方即为一日用量，服用方法包括每日1～5次、不拘时服等多种形式[4]，现代中成药的说明书也有很大一部分采用可变剂量范围或可变给药频次来表述，因此单次剂量和给药频次的调整是符合中药用药规律的，只要单日总量符合相关标准，就可视为合理用药。③遵循中医药基本理论，有医学实践证据(如中医临床循证指南、中医治疗专家共识、中医医案)和安全风险评估，无替代药品的超说明书用药，可视为合理用药[5]。比如以改善微循环等相关药理作用作为超说明书用药依据，复方血栓通胶囊用于糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变；以中成药的药物组成及中医证型判断为依据，血府逐瘀口服液用于治疗妇女闭经，都可不视为超说明书用药。④含毒性饮片的中成药处方时，或老年人在使用攻邪类中成药应体现患者的中医病证分型，并与中成药说明书的功能主治相符，严格遵循说明书用法用量，不应擅自增加用量、疗程，改变用药途径。⑤妊娠期女性在使用说明书明确标注慎用，或组方中含有慎用中药成分的中成药，或者肝肾功能不全的患者在使用说明书中标注慎用及含有较明确肝肾损害的中药成分的中成药，均应在临床经验丰富的中医师或中西医结合医师的指导下使用[6]。