粪肠球菌在口腔及全身系统性疾病中的致病相关因素及其机制的研究进展

税钰森 吕潇颖 李静雅 杨燃

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医学院 成都 610041；

2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科 成都 610041

粪肠球菌（Enterococcus faecalis）是肠球菌属（Enterococcus）的一个菌种，为革兰阳性菌，一般无荚膜，存在于人体的口腔、呼吸道、肠道、尿道、生殖道等多个部位，可作为一种益生菌，抑制其他病原菌的生长，调节肠道的微环境，同时在调节机体免疫中扮演着重要的角色[1-2]。肠球菌是一类条件致病菌，可导致多种感染。研究[3]发现，肠球菌是第二大常见医院内感染病原菌，可导致14%的院内感染。粪肠球菌能引发肠道感染、尿道感染等相关疾病。在口腔医学方面，粪肠球菌是难治性根尖周炎、根管治疗失败再感染根管的主要致病菌。有鉴于此，研究粪肠球菌的致病性对治疗其感染非常重要。目前认为，粪肠球菌的致病性主要包括黏附聚集阶段、生物膜形成阶段和感染阶段，另外，该菌本身能高度耐受恶劣环境，并可快速获得抗生素抗性和形成生物膜[4]，这些特性使粪肠球菌成为现代疾病治疗的一大难题。本文对粪肠球菌的致病机制进行综述，以便为预防和治疗肠球菌相关疾病提供依据。

1 黏附聚集阶段

细菌对宿主的初始黏附常是入侵机体形成感染的第一步，该过程有各种黏附素、糖脂及蛋白酶等物质的参与。细菌一般通过结合细胞表面受体或与细胞外基质的蛋白结合来实现对宿主细胞的黏附[5]。目前已有大量研究对黏附素在初始黏附阶段的作用进行了探讨。

肠球菌纤连蛋白连接蛋白A（Enterococcal fibronectin-binding protein A，EfbA）能剂量依赖性地结合纤连蛋白以及Ⅰ和Ⅴ型胶原蛋白，在粪肠球菌相关的心内膜炎[6]和尿道感染[7]中发挥重要作用。聚合物因子（aggregation substance，AS）也能与人肠道中的纤连蛋白结合。研究[8]表明，表达AS的粪肠球菌较不表达AS者对肠道的黏附力更强，如果遮蔽细菌纤连蛋白的结合部位，这种黏附效应会被阻断。

野生型的粪肠球菌含有两种生物膜相关糖脂合成基因A（biof i lm-associated glycolipid synthesis A，bgsA）和B（biofilm-associated glycolipid synthesis B，bgsB），可分别调控合成两种特有的糖脂单葡萄糖苷二酰甘油和二葡萄糖苷二酰甘油，具有促进其黏附细胞的作用。研究[9]发现，人类膀胱细胞和肾细胞等尿道上皮存在这两种糖脂的结合位点，然而bgsA和bgsB缺失突变体株却表现出较野生型菌株更强的黏附力。这可能是由于原本产生的糖脂虽然可以通过尿道的糖脂结合位点介导粪肠球菌的黏附，但同时还具有阻滞粪肠球菌磷壁酸（lipoteichoic acid，LTA）或胞壁酸（wall-teichoic acid，WTA）的结合位点的作用，两种糖脂的丧失引起了LTA及WTA代偿性的结构改变，从而使粪肠球菌对膀胱和肾细胞表现出更强的黏附能力。

心内膜炎和生物膜相关菌毛（endocarditis and biof i lm-associated pili，Ebp）能与纤维蛋白原和胶原蛋白结合，黏附于心内膜与尿道表面细胞外基质，促进心内膜炎和尿道感染的发生。合成菌毛的起始密码从ATG替换为ATT能降低粪肠球菌表面菌毛的表达，抑制生物膜形成和对纤维蛋白原的黏附[10]。另外，Ebp还能黏附血小板，引起血小板的激活，促进心脏赘生物的形成，同样可以导致心内膜炎的发生，但血小板的激活也是宿主抵御细菌入侵的一种方式，因此，心内膜炎的发生取决于细菌因素和宿主因素在此动态平衡中的主导地位[11]。

根管内粪肠球菌的来源往往和其在唾液中的分布有关。由于根管治疗期间唾液中感染的粪肠球菌往往呈浮游状态，更容易侵入开放的根管系统[12]。这提示粪肠球菌感染根管往往是医源性的，彻底的根管清洁、充填和保持牙冠的密封是防止其感染和定植的重要手段。粪肠球菌胶原蛋白黏附素（adhesion to collagen of Enterococcus faecalis，Ace）能结合胶原蛋白Ⅰ和Ⅳ。Kowalski等[13]采用一种抗粪肠球菌抗体和碱性磷酸酶标记的抗IgG抗体建立的酶联免疫吸附试验证实，Ace阳性菌株对牙本质微粒有较强的黏附力。因为牙本质的主要有机成分即为Ⅰ型胶原蛋白，因此Ace能介导粪肠球菌特异地黏附在牙本质上，因此对粪肠球菌在根管内的定植有重要意义。

综合分析以上研究可以看出，粪肠球菌的初始黏附可以由多种黏附因子通过多种途径实现，通过针对其初始黏附的因素进行靶向灭活很难寻找到降低粪肠球菌定植于宿主上皮细胞的方法。

2 生物膜形成阶段

通常在初始黏附完成后，细菌开始繁殖形成微菌落并逐渐产生细胞外基质，最终形成成熟的生物膜。生物膜的形成在细菌的耐药性、细胞间交流以及免疫逃逸中都有着至关重要的作用。

2.1 影响生物膜形成的因素

影响粪肠球菌生物膜形成的因素多种多样。生物膜的形成不仅取决于各种相关基因的表达，还取决于各种毒力因子之间，以及毒力因子与细胞外基质成分之间的相互作用。

毒力因子对粪肠球菌生物膜的形成有重要意义。Zheng等[4]针对在中国收集的菌株进行研究，发现肠球菌表面蛋白（Enterococcal surface protein，Esp）阳性菌株有较强的生物膜形成能力，溶细胞素A（cytolysin A，CylA）与较弱的生物膜形成能力有关，而明胶酶E（gelatinase E，GelE）阴性株较其阳性株有更强的生物膜形成能力。Rahimi等[14]研究了从尿道感染中分离得到的菌株，发现gelE和esp基因广泛存在于粪肠球菌的各菌株中，这些毒力基因与生物膜形成都有明显的联系。然而Saffari等[15]在收集的粪肠球菌致病性菌株和粪便分离物菌株中发现，esp、gelE、cylA与生物膜形成都无明显相关性。出现不同结果的原因，可能是由于不同研究的粪肠球菌的分型不同，基因表达程度和表达产物的活性存在差异所致，也有可能存在着其他未知的毒力因子对生物膜形成有不同程度的影响。

此外，生物膜的形成与AS和Ebp密不可分。AS能促进质粒的结合，并且能通过与LTA的结合促进细胞聚集[16]。Ebp能黏附聚集粪肠球菌，促进质粒基因的水平转移[17]。这些都是形成微菌落的源动力。然而Afonina等[18]研究发现，当Ebp和AS同时在浮游状态下的细胞中表达，Ebp会干扰AS介导的细菌聚集，这可能是由于菌毛的空间位阻干扰了AS与LTA的结合，或者可同时降低结合频率，从而维持细菌DNA稳定的一种方式。但是一经形成高细菌密度的生物膜后，它们都以不同的方式协同促进生物膜的成熟，因此存在AS与胞外DNA（extracellular DNA，eDNA）的相互作用和菌毛的填充作用构建更加黏稠厚实的生物膜的可能性。

2.2 生物膜对抗体内不利环境的途径

细菌在机体形成生物膜后，机体能通过饥饿胁迫切断细菌对营养物质的摄入，驱动营养免疫限制其局部离子浓度和改变局部酸碱环境来对抗细菌。这时，细菌本身以及生物膜也会通过改变自身生理状态来对抗不利环境。

2.2.1 抗饥饿胁迫 营养物质是细菌增殖和维持生命活动不可或缺的部分。饥饿胁迫能在一定程度上抑制细菌感染。充填后的根管内环境多处于营养匮乏的状态，粪肠球菌却能在此形成生物膜附着在管壁，造成根管再感染，表现出强大的饥饿胁迫耐受力。Liu等[19]比较指数期、稳定期和饥饿期粪肠球菌生物膜的化学成分变化，发现饥饿期的粪肠球菌生物膜增加了蛋白质表达，减少了核酸生成。这种方式能在一定时间维持细胞的生物活性。Ran等[20]通过进一步研究发现，在葡萄糖饥饿的环境下，粪肠球菌生物膜中的疏水性胞外多糖合成增加，细胞表面疏水性增加，明显有利于对宿主的黏附，同时还伴随涉及胁迫反应和生物膜形成的基因如ace、fsrB、gelE等的表达上调。

2.2.2 抗营养免疫 金属离子的稳态对细菌的生存有重要意义。不管高浓度还是低浓度的铁环境都会抑制微生物的生长。Keogh等[21]发现，粪肠球菌不仅能耐受高铁环境，还能在此环境中增加代谢产能，促进生物膜形成。这是由于粪肠球菌能利用铁的氧化还原反应偶联电子的胞外转移，使生物膜能固定剩余的铁，并通过生物膜特有的铁依赖电子传递，增加呼吸代谢产能。另外，锰是粪肠球菌多种重要代谢通路如能量生成和DNA生物合成中酶的辅因子，同时还是细胞中脂质、碳水化合物和蛋白质的代谢所必需的微量元素，对粪肠球菌表现其毒力有重要意义。为对抗宿主所施加的低锰限制环境，粪肠球菌能表达高亲和力的锰转运蛋白来满足自身代谢的需求。此外，锰是粪肠球菌表面黏附素EbpA中金属离子依赖性的黏附位点的必不可少的成分，因此能促进粪肠球菌在尿液中生物膜的形成[22]。

2.2.3 抗酸碱胁迫 环境pH是影响细菌生长代谢的重要因素，酸性和碱性环境都会抑制细菌的生存和繁殖，然而粪肠球菌对酸性和碱性环境均表现出不同程度的抗性。在再治疗根管的内环境中，粪肠球菌主要表现出对碱性胁迫的抗性。

氢氧化钙是一种常见的根管内封药，可以杀灭大多数根管周围的细菌[23]，但对粪肠球菌往往无法达到理想的杀菌效果。氢氧化钙的作用机制是通过在牙髓牙本质复合物中扩散引起环境pH升高来杀菌，但氢氧化钙的渗透性较差，同时可能会被牙本质缓冲。粪肠球菌可进入根管较深处，即使饱和的氢氧化钙也很难达到较好的杀菌作用。同时，粪肠球菌对氢氧化钙有固有性及适应性的抗性。Sum等[24]发现，用氢氧化钙消毒根管后，粪肠球菌表现出对胶原蛋白Ⅰ更强的黏附力，这与碱性环境改变了胶原膜pH有关。双组分信号转导系统对细菌的适应、存活以及毒力有重要意义，其中，分布最广泛和最基本的是walK/walR系统。Wu等[25]通过建立反义walR RNA过度表达的粪肠球菌菌株，抑制walR的表达，反向证实了walR调节基因的表达可降低感染根管的粪肠球菌对氢氧化钙的敏感性，减弱其分散细胞外基质的能力，增强生物膜对碱性胁迫的耐受力。

研究[26]发现，当pH达到11.5时，仍不能达到对牙本质上的生物膜良好的清除效果，如果pH达到12.5，能显著减少活菌数，但仍不能完全清除。Ran等[27]发现，在碱性胁迫下，随着pH升高，粪肠球菌细胞表面的疏水性增加，从而显著增加了细菌的黏附能力，促进生物膜形成；细胞膜的Na+-K+-ATP酶活性随之增强，通过酸化细胞质保护细菌；同时，gelE等与生物膜形成相关的基因显著上调。另外，生物膜成分也会相应的发生改变。Chen等[28]发现，粪肠球菌生物膜中水溶性多糖的表达水平在pH为9和10的环境下都会下降，而到了pH为11时会上升，这或许是其对抗碱性环境的一种方式。由此可见，粪肠球菌可通过改变自身结构、化学成分以及基因调控来应对恶劣的环境酸碱度的改变。

3 感染阶段

粪肠球菌主要的正常栖息地在胃肠道，对牙本质和尿道上皮等也有较强的黏附能力，能在口腔和泌尿道等部位定植下来，引起牙髓根尖周炎和尿道感染等疾病。

3.1 口腔感染

粪肠球菌在口腔中可与唾液中的唾液蛋白结合，同时利用这些蛋白促进其在牙齿表面的黏附和生物膜的形成。研究[29]发现，唾液中的某些唾液蛋白与粪肠球菌的LTA有高度的亲和力，其中血红蛋白能促进粪肠球菌生物膜的形成。粪肠球菌在定植早期常常通过分泌一些酶向口腔组织深层侵袭。Guneser等[30]发现，粪肠球菌产生的明胶酶能促进其对牙本质的黏附及生物膜的形成，这可能与明胶酶能显著提高细菌表面疏水性以及水解生成另一种参与排出细胞外聚集物质的蛋白有关。Marashdeh等[31]发现，粪肠球菌有类酯酶的活性，能降解甲基丙烯酸树脂修复体材料，进而使牙本质-树脂界面受损。牙本质小管的直径大于其菌体直径[32]，随着侵袭进程的进行，粪肠球菌可由牙本质小管渗漏侵入牙髓，引起牙髓组织降解和坏死，随后也能侵入根管系统，黏附根管区的牙本质小管形成生物膜，进而加速感染。粪肠球菌导致的牙髓及根尖周组织的病理变化一般表现为根尖周炎和牙槽骨吸收。

3.1.1 入侵牙本质小管 根管治疗失败和再治疗的很大一部分原因在于残留的粪肠球菌能入侵牙本质小管，躲避充填根管内的恶劣环境以及消毒剂所致。当环境适宜时，粪肠球菌可重新进入根管内，形成再感染。黄晓晶等[33]通过扫描电子显微镜观察粪肠球菌牛牙感染根管模型，发现粪肠球菌可在牙本质小管和管间牙本质定植，并且发现，在细菌密集浸润的小管周围，牙本质小管较空虚，这可能是不同小管壁的管周牙本质矿化程度不同所致。此外，管间牙本质胶原纤维的含量较高而矿化程度较低，矿化程度越低的牙本质越有利于细菌的黏附。

Kirsch等[34]通过评估具有活性和灭活的粪肠球菌穿入牙本质小管的特点，发现灭活的细菌也能逐渐侵入到更深层的小管内。该结果提示，粪肠球菌侵入牙本质小管更多的是一个依赖于扩散而非单纯繁殖的过程。另外，根管内的恶劣环境可以影响牙本质小管的侵入程度。Ran等[35-36]发现，在碱性和营养缺乏的条件下，粪肠球菌侵入牙本质小管的能力显著下降。这与细菌的生长速度下降有一定的关系，更重要的是，在这些恶劣环境下，细菌细胞外形和细胞质的超微结构发生改变，疏水性增加，更容易黏附聚集形成生物膜，同时一些与生物膜形成相关的基因如ace、esp、gelE、fsrB的表达也上调，而生物膜的形成，妨碍了细菌进一步扩散。

3.1.2 难治性根尖周炎 实际上，入侵后的粪肠球菌在未治疗的坏死的牙髓组织中检出率较低，而多在再治疗的难治性根尖周组织被发现[13]，主要原因与根管治疗的内在因素以及分布在根尖周组织的粪肠球菌本身强大的生物膜形成能力有关。赵洁等[37]将粪肠球菌接种于离体牙根管中建立体外模型，待形成感染根管后对其进行根管预备，结果发现，在忽略机体免疫的情况下，超出根尖孔和根管下段的预备对细菌渗漏出根尖孔，甚至对其生物膜的形成有着促进作用。Xu等[38]发现，治疗时的仪器、冲洗剂以及根管充填材料对粪肠球菌的黏附都有一定的影响。ProTaper F3 fi le的器械预备可增加黏附于根管牙本质的细菌数量，单用乙二胺四乙酸预备可增加粪肠球菌与牙本质的黏附数量与黏着力，粪肠球菌对根管充填材料的黏附力较牙本质更高。张琛等[39]通过96微孔板定量检测粪肠球菌标准株和常规根管治疗2年以上的临床菌株的生物膜形成能力，发现临床菌株的生物膜形成能力明显强于标准株。郭惠杰等[40]通过扫描电子显微镜观察体外建立的粪肠球菌根管感染模型，发现粪肠球菌在根尖1/3段成团成串分布于根管壁，菌体外有黏性无定型膜状物包裹，呈生物膜状态，而在根中和根冠1/3呈成对、短链状分布，提示该菌在根管内主要在根尖形成生物膜。粪肠球菌的这种分布特征与根管内的营养分布有关，根尖部最为缺氧缺营养，是粪肠球菌抵抗根管内恶劣环境的一种体现。

粪肠球菌到达根尖部位后，能持续刺激免疫系统，诱导趋化因子表达，募集免疫细胞，促进炎症因子过度释放，进而对根尖周组织造成破坏[41-42]。LTA作为粪肠球菌的主要毒力因子之一，具有较强的免疫原性。卢煜等[43]发现，LTA能刺激成骨样细胞MG63高表达Toll样受体（toll like receptor，TLR）和肿瘤坏死因子受体相关因子 6（tumor necrosis factor receptor-associated factor 6，TRAF6）。TLR能与LTA等病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）结合，通过MyD88通路把信号传导到下游，活化核转录因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB），而TRAF6是MyD88通路的关键连接蛋白。通过NF-κB信号通路，促进白细胞介素（intereukin，IL）-1β和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表达，从而促进炎症的进展。还有研究[44]发现，LTA能高表达活性氧（reactive oxygen species，ROS），从而活化小鼠巨噬细胞RAW264.7中的NOD样受体蛋白3（NOD-like receptor protein 3，NLRP3）炎性体，后者能使Caspase-1活化，促进IL-1β前体切割形成成熟的IL-1β，进而引发根尖周炎。Bachtiar等[45]对比了有无荚膜的两种菌株对MG-63细胞的作用，结果发现，无荚膜菌株cps2能刺激MG-63细胞大量表达TLR2，启动NF-κB信号通路，促进IL-1β等炎症因子的表达，同时也可抑制MG-63细胞中NO的合成，减少了对细菌的杀伤作用；而有荚膜的菌株虽有较强的毒力，却无法引起这一系列的炎症反应。作者推测，粪肠球菌表达的荚膜可能会遮蔽自身的一些PAMPs，妨碍宿主细胞TLR对其的识别，进而阻断了一些炎症因子形成的通路。另外，不同基因型的粪肠球菌对根尖周组织的破坏程度也是有区别的。根据cyl基因的表达情况，粪肠球菌可分为溶血型和非溶血型，溶血型粪肠球菌对根尖周组织的侵袭力强于非溶血型，Cyl可破坏再感染根尖周炎组织的自愈能力。同时，溶血型粪肠球菌刺激炎症细胞TNF-α的表达量也高于非溶血型[46]。Lu等[47]通过研究大鼠根尖周炎感染模型，发现溶血型粪肠球菌IL-1β的表达水平明显高于非溶血型，推测Cyl可能通过刺激中性粒细胞和巨噬细胞等炎症细胞来增加IL-1β的表达。

3.1.3 牙槽骨吸收 根尖周组织的骨吸收和重建与成骨细胞和破骨细胞的数量和活性有关。粪肠球菌调控根尖周组织成骨、破骨细胞分化和凋亡的能力对牙槽骨吸收和牙骨质的重建有重要意义。

Wang等[48]用热休克处理的粪肠球菌作用于经核因子κB受体活化因子配体（receptor activator nuclear factor kappa B ligand，RANKL）预处理的RAW264.7细胞，发现粪肠球菌能被TLR2识别，经信号转导产生TNF-α和IL-6等致炎因子，与RANKL信号转导协同上调RAW264.7细胞的c-Fos和活化T-细胞核因子1（nuclear factor of activated T-cells cytoplasmic 1，NFATc1）的表达，促进这种破骨细胞前体细胞分化成为破骨细胞；同时LTA能刺激破骨细胞中布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）的表达升高，通过识别细胞膜上的磷脂酰肌醇三磷酸（phophatidylinostial triphosphate，PIP3），介导BTK在膜上聚集活化，进而激活其下游转录因子NTATc1，调节破骨细胞的分化和增殖[49]。但是有研究得出的结论相反。Xu等[50]用具有活性的粪肠球菌处理RAW264.7细胞，发现粪肠球菌抑制了细胞的破骨向分化。Park等[51]用巨噬细胞作为前体细胞，发现热休克处理的粪肠球菌也会抑制其破骨向分化。但Wang等[52]的研究又显示，粪肠球菌LTA主要通过重组信号结合蛋白J（recombination signal binding protein J，RBP-J）调控并抑制破骨细胞的分化，同时可刺激细胞产生TNF-α和IL-6并对促进成骨向分化有一定的作用。目前关于粪肠球菌调控破骨向分化的研究结果并不一致。出现两种不同结果的原因可能与根尖周组织暴露于细菌的时间，粪肠球菌的活性和毒力因子有关，也可能与破骨细胞前体细胞的选择有关。另外，口腔微环境是非常复杂的，但体外实验不存在其他免疫细胞，也不考虑成骨细胞和基质细胞等的相互作用，这对实验结果也会产生影响。

细胞凋亡与凋亡相关基因的表达密切相关。凋亡基因的表达能激活Capspase-3凋亡蛋白酶，该酶能切割多聚ADP-核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP），使其不能行使功能。受PARP负调控影响的Ca2+/Mg2+依赖性核酸内切酶的活性增高，裂解核小体间的DNA，引起细胞凋亡。Li等[53]发现，粪肠球菌能促进成骨细胞中促凋亡基因bax表达上调，而抑凋亡基因bcl-2表达下调，细胞内Capspase-3的表达量也相应增加，从而促进成骨细胞的凋亡。Ran等[54]发现，粪肠球菌还能与MG-63细胞的TLR结合，激活胞内的NLRP3炎性体，招募和激活促炎症蛋白酶Capspase-1，通过细胞凋亡和细胞焦亡两种方式控制成骨细胞的数量。Tong等[55]发现，经氯己定灭活的粪肠球菌能抑制成骨细胞的增殖分化，而次氯酸钠灭活者却没有影响。这是因为氯己定杀灭粪肠球菌后使细胞裂解，释放大量毒力因子，而次氯酸钠中的氯元素能影响细胞代谢并能降解毒力因子所致。

综合上述研究可以看出，粪肠球菌通过调控成骨细胞和破骨细胞的比例来破坏骨再生与骨重建的平衡，使宿主的根尖周组织出现牙槽骨的吸收。

3.2 肠道感染

粪肠球菌引起的感染主要源于该菌对肠道的入侵，在一定条件下可以破坏肠黏膜屏障入侵肠道。Steck等[56]发现，在IL-10（一种负性炎症调节因子）缺陷小鼠中，粪肠球菌分泌的GelE与体内的致炎因子能破坏具有黏附连接作用的E-钙黏蛋白。E-钙黏蛋白位于紧密连接的下方，GelE能通过激活蛋白酶激活受体2（protease-activated receptor 2，PAR2）破坏紧密连接从而使E-钙黏蛋白暴露[57]，进而破坏肠黏膜的完整性，引发肠炎。

粪肠球菌的AS与纤连蛋白的结合能促进其内吞入肠上皮细胞[8]。纤连蛋白一般表达在黏膜下层，发生肠炎后，黏膜表层破坏，纤连蛋白暴露，增强了细菌的转移能力。肠上皮的肌动蛋白也是介导粪肠球菌黏附和转移的重要支撑物质。粪肠球菌能通过一系列肌动蛋白结合蛋白如丙酮酸甲酸裂解酶、烯醇酶、甘油醛-3-磷酸脱氢酶等诱导肠上皮细胞肌动蛋白聚集形成特殊的黏附结构，从而介导其进行胞内转移[58]。

因为肠上皮细胞和上皮内白细胞等细胞会吞噬细菌菌体，所以粪肠球菌会随这些细胞迁移到肠系膜淋巴结，并扩散入血进而引起全身感染。Tan等[59]发现，有孕大鼠口服粪肠球菌后，能明显地抑制肠道乳杆菌属的生长，破坏肠黏膜屏障的完整性，并可以入侵入血，到达脾、胎盘等处。

3.3 尿道感染

粪肠球菌是引起尿道感染，尤其是慢性膀胱炎的主要病原微生物之一，主要与导尿管的植入有关。Guiton等[60]发现，植入导尿管能引发膀胱强烈的炎症反应，这种炎症反应虽能限制粪肠球菌的感染，但导尿管本身的存在使粪肠球菌在膀胱的定植能力增加，产生更稳定的生物膜，细菌甚至能随导尿管侵入到肾脏定植。虽然导尿管引发的炎症能募集大量的中性粒细胞，但对粪肠球菌感染仅有一定的控制作用，这可能与粪肠球菌能下调整合素-4的表达，从而改变中性粒细胞对细菌的亲和力有关[61]。

在下泌尿道感染小鼠模型中，大肠埃希菌只能黏附在尿道上皮细胞外，并形成生物膜，而粪肠球菌能入侵到尿道上皮细胞内，其胞内入侵机制或许与其表面的AS有关，这可能是引起下泌尿道感染的主要原因。同时，粪肠球菌入侵尿道上皮细胞后能诱导尿道上皮炎症和细胞脱落，使尿道组织暴露黏膜下层细胞，引发潜在的复发性和慢性感染[62]。

3.4 口腔感染与全身系统性疾病的关联性与相似性

口腔感染与全身系统性疾病一直以来都被认为有着千丝万缕的联系。研究表明，口腔感染，尤其是牙周炎及根尖周炎是多种系统性疾病的危险因素之一[63]。Mulliken等[64]认为，一些系统性疾病，如营养性疾病、胃肠疾病、血管性疾病、内分泌疾病以及感染性疾病等都伴有一定的口腔病变症状，然而两者的因果关系及机制尚不明确，亟待深入讨论。

口腔微生物在口腔及全身疾病的关联中扮演着重要的角色。早在1891年，Miller提出的口腔病灶学说即提示，口腔病灶中的微生物及其代谢产物能迁移到远处的各个器官，引起全身系统性疾病。粪肠球菌的栖息地多为胃肠道及泌尿生殖道，而在再感染的根管内又频频被检出。细菌在口腔引起的感染与其在全身其他部位引起感染的机制存在一定的相似性。伴随着宿主免疫力的下降，粪肠球菌可以在根尖周及胃肠道等地穿过宿主屏障进入血液形成败血症或菌血症[65-66]，以血液为载体分布到全身各处寄居。此外，随着病程的进展，局部的根尖周炎也会导致全身炎症反应，损害全身健康[67]。根管内粪肠球菌的来源目前尚不明确[68]，多数学者认为该菌为外源性来源。Vidana[69]认为，粪肠球菌最可能的来源是食物。因为不明确的因素较多，所以粪肠球菌所导致的口腔感染与全身感染的因果关系以及关联程度还需要通过大量的研究进行验证。

4 结语

粪肠球菌与宿主之间的相互作用十分复杂，可通过多种机制黏附宿主细胞并形成生物膜，从而获得抵抗恶劣环境的能力。此外，粪肠球菌的毒力因子具有多样性，并能获得毒力基因，其耐药性非常强大。种种致病因素使得该菌在与宿主之间的动态平衡中逐渐掌握主动权，使得根尖周炎的治疗越来越难以进行；同时，该菌引起的肠道感染和尿道感染等系统性疾病也备受关注，对于根尖周炎和全身感染的相关性与相似性也是学者们在研究过程中值得关注的热点问题。由此可见，更深入地了解粪肠球菌的致病因素及其机制，可以为未来战胜众多肠球菌相关感染提供有力的理论依据。