李相中教授治疗稳定型心绞痛经验总结

张克清 李相中 王泽荣

李相中教授，曾任安阳市职业技术学院医院卫生学院院长。河南省名中医，河南省中医药青苗人才培养项目指导老师，国家二级教授。他从事中医临床、教育30余载，熟读经典，专注临床，特别对中医药治疗心血管疾病具有独到的见解，临证经验丰富。笔者作为河南省中医药青苗人才培养对象，有幸师从李教授，现将李教授治疗稳定型心绞痛的有效而独到的临证经验总结如下。

1 病因病机的认识

心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的、以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。心绞痛通常发生于有1支或1支以上冠状动脉主要分支血管管腔狭窄(狭窄程度在50%以上)的患者，当体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)时，冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要， 导致心肌缺血，继而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解上述症状。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化，是冠心病心绞痛中比较常见的类型之一[1 ]。稳定型心绞痛在西医的治疗上常采用扩张冠脉，抗血小板凝集，降脂等药物治疗以及血管重建治疗[1]。但是临床上所采用的药物治疗除缓解症状，改善预后外，还具有较多的不良反应。如硝酸酯类药物可引起头痛、面色潮红、心率反射性的加快和低血压等[2]。他汀类药物可引起肌肉不良反应(如肌痛、肌无力、横纹肌溶解等)、肝肾功能改变、出血乏力等[3]。血管重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术(CABG)，对严重稳定型心绞痛患者的治疗效果较好，但是其为有创手术，且价格昂贵，对患者的适应证也较为严格，限制了在临床中的广泛推广。近些年来，中医药在治疗稳定型心绞痛方面得到了巨大的进步，其临床效果也得到了广大患者的肯定。李教授根据多年的临床实践认为中医药不仅可以改善临床症状和预后，还具有不良反应少、整体辨证治疗与西药优势互补的优点。

中医典籍对“稳定型心绞痛”病名没有明确的记载，但是根据其临床症状可以将其归为“胸痹、心痛”的范畴。历代医家将其病因主要归纳为年老体虚、饮食不节，情志不畅、寒邪内侵等[4]。对于本病的病机，古代医籍也有较为详细的论述，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，张仲景提出了阳微阴弦的理论作为本病的病机，至今仍被广大医家所认可。《素问·痹论》中也提出了“心痹者，脉不通”。《古今医鉴》说：“心痹痛者……素有顽痰死血”。李教授在吸收和总结前人经验的基础上，结合多年的临证经验，认为年老体虚者为冠心病易发人群，而寒邪内侵、饮食不当、情志不调、劳倦内伤属其诱发因素，其病机总属本虚标实，心气亏虚是痰瘀凝结形成的基础。由于各种病因导致的气虚，使脾胃运化失常，日久则湿聚成痰，痰湿阻滞气机升降出入，进而导致血瘀。瘀血内阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀互结。痰浊、血瘀两者互为因果、相互衍生，继而痹阻胸阳导致胸痹。李教授在临床上善于从“气虚、血瘀、痰浊”论治，应用“益气祛瘀，化痰散结”之法治疗胸痹病，往往收效颇佳。

2 临床组方用药特点

依据胸痹心痛病气虚痰瘀互结的病因病机,李相中教授结合自己多年的临床经验，病证结合，以“气虚血瘀，痰浊凝结”为病机切入点，本着“标本同治”的原则，从“益气通阳，祛瘀通络，化痰散结”来立法施治，在瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤、消瘰丸合方加减为基础方，运用到稳定型心绞痛的治疗上，每每获得很好的疗效。基础方组成：黄芪40～60 g，人参6～12 g，桃仁10 g，红花10～20 g，川芎15 g，丹参15 g，瓜蒌20～30 g，清半夏10～20 g，薤白10～30 g，枳壳12 g，僵蚕10 g，玄参30 g，生牡蛎30 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，甘草10 g。常用加减：瘀血较重，胸痛明显伴舌质紫暗、舌下静脉紫暗瘀曲明显的加水蛭、蜈蚣；便秘，加大黄、厚朴；失眠，加大清半夏至30 g，酸枣仁、龙骨；纳差，加鸡内金、炒麦芽、山楂；阴虚口干，加麦冬、天花粉；阳热明显，加黄连、栀子；阳虚畏寒，加炮附片、干姜；血压高，加天麻、钩藤、豨莶草。其他皆可随症加减。

组方分析：黄芪、人参大补心肺之气，同时健运脾胃，为治本之君药；桃仁、红花、川芎、丹参，活血化瘀，通脉止痛，瓜蒌、清半夏、薤白，化痰通阳，2组药物活血化痰，切中核心病机，共为臣药；玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、僵蚕、枳壳，滋阴清热，化痰散结，行气消积，加强活血化痰散结之力，共为佐药；红花色红，入心经，活血通经，去瘀止痛，甘草调和诸药，共为使药。全方共奏益气通阳，祛瘀通络，化痰散结之力。

3 用药特点

①重用补气药。李教授认为本病以气虚为本，故组方重用补气药。黄芪味微甘长于补气，张锡纯谓其“善治胸中大气下陷”，胸痹多见胸闷，伴气短乏力，可见邪之盛而气之衰。黄芪大补心肺脾胃之元气，使气旺以促血运行，祛瘀而不伤正。且用黄芪，一则量大，二则生用，往往效如桴鼓。故治疗胸痹之症，重用生黄芪为君，根据患者气短乏力之轻重、脉之强弱，常以40 g起用，期间根据患者治疗反应，逐渐增加，最大可用至60 g。人参，味甘、微苦，性温、平，归脾、肺、心经，有补气固脱、生津、安神、益智之效，《本草蒙筌》谓其有“通畅血脉”之效，和黄芪共同起大补心肺脾胃之气，畅通血脉之效。②重用化痰药。李教授认为，痰瘀结聚心脉，痹阻胸阳为病机关键，活血化瘀治疗以为常用之法，本方也用桃仁、红花、川芎、丹参等活血化瘀基础药物，但其关键是化痰药物，痰不化则瘀难祛。选用瓜蒌薤白半夏汤，重用瓜蒌、半夏、薤白，以加强化痰宣痹通阳之效。全瓜蒌，甘苦，可清热化痰、宽胸散结、润肠通便。本品甘寒而润，利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。根据患者舌苔之厚腻、脉之强弱、大便之干溏，而用之10～30 g。常以薤白10～30 g，以其辛散苦降，温通胸阳、行气活血，与之相须而用，一除痰结，一通瘀滞，相辅相成，为治胸痹之要药，可使胸中阳气宣通，痰浊消除，气血通畅，胸痹自除。半夏辛温，归脾、胃、肺经。燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，为化痰之要药，尤善治脏腑痰湿。根据患者肢体沉重、形体胖瘦、纳呆以及结合舌脉，李教授擅用清半夏10～30 g，取其长于燥湿且温性较弱，辛开散结，化痰消痞。并配伍清热化痰，散结解毒之浙贝母，加强化痰散结之力，配伍枳壳理气宽中，行滞消胀，善调中焦以除生痰之源，善疏气机而能行气通痹；大剂量半夏配合夏枯草有良好的镇静安神之效。③巧用散结药。李教授认为稳定型心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致，粥样斑块可以认为是有形之痰瘀结聚的结果，所以在活血化痰的同时必须辅以散结药以提高疗效，这个思路在临床中得到了验证。因此本方合用《医学心悟》中具有清热化痰，软坚散结的消瘰丸(玄参、牡蛎、浙贝母)加夏枯草、僵蚕，以提高散结之力。消瘰丸广泛应用结节、增生性疾病，临床疗效是公认的，应用于冠心病是李教授之创新，且效果确切，加用夏枯草、僵蚕是加强疗效。夏枯草辛、苦、寒，有清热泻火，明目，散结消肿功效，是消瘰丸的常用合用药，具有降糖、降压、免疫调节、抗炎、抗菌、抗肿瘤及抗病毒等药理作用[5]，其中药功效和药理研究都适合在心绞痛中应用；僵蚕具有祛风解痉，活血通络，化痰散结之功效[6]，现代药理研究其有抗凝、抗血栓、抗炎、抗肿瘤的作用[7]，因此应用到冠心病治疗中也可以提高疗效。④衷中参西，优势互补。由于在治疗过程中，中西医各有自身的长处与短处。因此，李教授提倡在诊疗过程中须为患者选择最优化、最合理、最规范、最全面的诊疗方案。以“急则治其标、缓则治其本”作为中医治疗法则之一，当患者的症状无法缓解时，则必须应用现代的治疗方法予以诊治。当病情缓解后可以选用中医中药进行治疗。同时，在服用中药时不应放弃西医的基础药物的治疗。特别当患者不能够耐受、不接受或者无法运用西医治疗方法时，中医中药则显得尤为重要。

4 病案举例

患者贾某，男，52岁，工人，2019年3月13日以“发作性胸闷胸痛2年”为主诉到我院就诊。患者2年前活动剧烈时出现胸闷胸痛，伴后背酸沉，休息后可以缓解，每次持续2～3 min。症状间断出现，未诊治。10 d前在外院以冠心病住院治疗，行冠脉CTA检查示：左主干软斑，前降支近段-中段软斑、混合斑局部管腔狭窄85%。运动心电图阳性。患者拒绝冠脉支架植入，给予抗血小板聚集、降脂和控制血压治疗，步行上楼梯2层以上仍有胸闷胸痛发作。遂就诊寻求中西医结合治疗。现症见: 阵发胸闷胸痛，伴头晕，乏力，纳可，夜眠可，大便黏腻，小便正常。患者既往高血压病史3年，口服氨氯地平片，血压稳定，高脂血症3 年，吸烟20年，每日20支。查体:形体偏胖，血压: 140/80 mmHg，心率: 78次/min，心音可，舌质暗红，舌下静脉曲张，苔白腻，脉细滑。心电图示: 窦性心律，V4、V5、V6导联T波低平； 心脏彩超示，左室射血分数55% ，冠脉CTA，前降支中重度狭窄。李教授结合症状、舌脉象及辅助检查，中医诊断: 胸痹心痛病，气虚血瘀，痰浊凝结证；西医诊断: 冠心病稳定性心绞痛，治宜益气通阳，活血通络，化痰散结。方药如下:黄芪50 g，人参6 g，桃仁12 g，红花15 g，川芎12 g，丹参15 g，瓜蒌20 g，薤白30 g，清半夏15 g，枳壳12 g，僵蚕10 g，玄参30 g，牡蛎30 g，夏枯草15 g，浙贝母10 g，葛根30 g，水蛭3 g，甘草10 g。7剂，日1剂，水煎，早晚温服，每次200 ml。2019年3月20日二诊，患者胸闷胸痛发作明显减少，活动耐量增加，步行3层楼梯已无发作，乏力明显改善，大便仍不畅偏干，舌质暗红，舌下静脉曲张，苔白，脉细滑。上方去人参、葛根，加生白术30 g，大黄10 g。7剂，服法同前。患者在上方调整，每周5剂药，服用半年，症状未再发作，可正常生活工作。2019年9月24日复查冠脉CTA示，左主干已经消除，前降支局部狭窄明显减轻，狭窄约70%；复查肝肾功未见异常，血脂达标。将上方改为水丸，每次6 g，每日2次，口服，继续服用，以巩固疗效。

按:本病例为冠心病稳定型性心绞痛患者，冠脉重度狭窄，但拒绝冠脉支架植入，西药仅服用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀片和氨氯地平片，仍有心绞痛发作，四诊合参，病证结合，患者属于气虚血瘀，痰浊凝结型胸部心痛病，中药给予益气通阳，活血通络，化痰散结之法。通过益气以推动血行，活血化瘀以疏通脉络，化痰散结以祛除有形之痹阻结聚，使血脉保持调和畅通。诸药合用,达到扶正祛邪、宣痹止痛之功。