赵振昌教授辨治慢性肾小球肾炎经验*

张舒婷 刘艳华

慢性肾小球肾炎，简称为慢性肾炎，也可称为慢性肾炎综合征，是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的一组肾小球疾病，可有不同程度的肾功能减退[1]。慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。其诊断不完全依赖于病史的长短。慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化，并出现相应的临床表现(如血压增高、贫血等)，最终发展至慢性肾衰竭。隐匿起病的患者无明显临床症状，仅偶有轻度水肿，血压可正常或轻度升高，多通过体检发现此病。慢性起病的患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差、眼睑和(或)下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿，也有的患者以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损。

病情迁延难愈，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。西医治疗慢性肾炎主要采取积极控制高血压、减少蛋白尿、延缓肾功能减退、低磷低蛋白饮食、避免加重肾损害的因素及糖皮质激素和细胞毒药物等。因慢性肾炎病情的迁延反复和糖皮质激素及细胞毒药物的毒副作用，很多患者更青睐于中医药治疗。慢性肾炎属于中医“水肿”“阴水”“肾风”“虚劳”“腰痛”“尿血”“眩晕”等疾病的范畴，赵振昌教授治疗慢性肾炎经验丰富，疗效显著，具有临床优势，易于被后学掌握，故对其经验介绍如下。

1 病因病机

慢性肾炎的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、久病劳欲、先天不足等均有关系。总体来说，其发病原因包括内在因素及外在因素，这些因素会损伤人体正气，尤其容易损伤肺、脾、肾三脏，导致其阴阳失衡，功能失调。内因是招致外邪发病的根本，外因是诱发或加重病情的重要原因。

1.1 内因病起于内者，一是由于先天禀赋不足，体弱多病；或父母患有肾病，先天肾元亏虚；或久病耗伤正气；或房劳过度，生育不节，损伤肾精，都可导致肾精亏虚，气化失常，水气泛滥，发为水肿；肾精亏虚，内里空豁，不能潜藏，收摄不足，故精微外泄，出现血尿、蛋白尿。二是由于饮食不节，暴饮暴食，或饥饱失常，或嗜食生冷，或饮酒过度，或肥甘辛辣，都可损伤脾胃，脾失健运，不能运化水湿之邪，水液泛溢，发为水肿。三是由于情志失调，七情过度，忧思伤脾，郁怒伤肝，恐惧伤肾，可导致脏腑气机逆乱，水液运化失常，发为肾病。

1.2 外因病起于外者，一是由于风邪外袭：风为百病之长，寒、热邪气都可兼夹风邪而致病[2]。风邪侵袭，多犯上焦，风寒之邪使肺气郁闭，风热之邪使肺气不清，使肺不能通调水道，下输膀胱，故风水相激，泛溢肌肤，发为水肿[3]。二是由于湿毒浸淫：肺主皮毛，脾主肌肉，湿毒之邪蕴于肌肤，壅滞而成疮疡，疮疡不解，内归脾肺，影响脾肺功能，肺不能通调水道，下输膀胱，脾不能运化水湿之邪，可导致水液外溢而为水肿；湿毒热邪灼伤肾络，可导致尿血。三是由于药毒伤肾：一些药物具有肾毒性，例如西药的氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药等，中药最显著的如含马兜铃酸的药物，例如龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、关木通、青木香等。接触或服用这些药物后，可直犯肾体，损伤肾络，出现血尿、蛋白尿，或肾功能损害。正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。正气亏虚，更易于招致风寒、风热、湿毒等邪气，导致慢性肾炎；相反，这些外感邪气，以及药毒等，更易于在脾虚、肾虚、肺气不足的基础上作用于人体而致病。赵老认为，其病机关键在于脾肾亏虚，湿热下注，精微外泄，络破血溢[4]。肾藏精，是人体阴阳、气血、经络发源的根本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发，肾是人体一切生命活动的根本[5]。肾精充足，气化功能正常，则调节水液代谢，升清降浊，纳气归元，五脏功能活动正常而不失其度。肾精受损，则脾土不温，运化失常，肝阴不足，阳气偏亢，心肾不交，肺肾失调，三焦壅滞，导致脏腑功能失常而出现一系列病变。在慢性肾炎的发生中，尤以脾肾最为关键，脾气亏虚，运化失常，不能运化水谷精微而生湿浊之邪，升清降浊失其常度，则湿浊下流，肾气亏虚，主水失常，亦可产生湿浊之邪，湿浊日久化热，湿热之邪逼迫精微外泄，可导致蛋白尿；脾肾亏虚不能升清固摄，精微外泄，亦可导致蛋白尿；湿热之邪灼伤血络，或伤阴化火灼伤血络，或脾虚不能统血，均可导致络破血溢，而见肉眼血尿或镜下血尿[6]。感受外邪，郁闭肺气，不能通调水道，下输膀胱，或脾肾亏虚，运化失常，或情志失调，少阳枢机不畅，三焦壅滞，均可造成水液不循常道而外溢，发为水肿。肾精亏虚，阴液受损，肝肾同源，肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风，可发为眩晕。久病入络，慢性肾炎脾肾亏虚，络气不足，日久可因虚致瘀，水湿、湿热、湿浊也可壅阻络脉，导致络瘀，此为实邪致瘀。邪气入络，易入难出，瘀血形成后，人体气血阴阳运行受阻，可进一步加重病情，使病程缠绵难愈。

2 辨证论治

慢性肾小球肾炎多以寒、热、湿、毒为基础病因，以脾肾两虚为病机关键，遂赵教授抓住主要矛盾，在辨证论治过程中紧密围绕补脾益肾之法，通过对基础方进行药物加减，以不变应万变[7]。赵教授治疗慢性肾小球肾炎的方法如下。

2.1 益气养阴 清热利湿用于气阴两虚兼湿热型慢性肾小球肾炎。症见：面色无华，倦怠乏力，少气懒言，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛，或浮肿。伴口干咽燥，或口苦，口黏，脘闷纳呆，口干不欲饮，或咽部暗红，咽痛，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。方用：石苇30 g，土茯苓100 g，山萸肉20 g，黄芪30 g，白茅根50 g，绵萆薢20 g，生地黄20 g，蝉蜕15 g，炒僵蚕20 g。方中黄芪补气，生地黄滋阴补肾、凉血，山萸肉补肾涩精，三药共用，补气养阴，收涩精气；石苇清热利湿，大剂量土茯苓解毒除湿，白茅根清热利湿、凉血止血而不伤阴，绵萆薢利湿泄浊，共奏清热利湿解毒，凉血止血而不伤阴的功效；僵蚕、蝉蜕以虫类药血肉有情之体，善于走窜通络，熄风通络，祛风胜湿，以入络除湿。全方益气养阴、清热利湿，以治疗慢性肾炎之血尿、蛋白尿。临床上，若见乏力较甚者，可加大黄芪剂量，或配合太子参20 g；若见口干咽燥，咽痛者，可加入玄参、麦冬、沙参以养阴利咽；脘闷纳呆者，可加入木香、砂仁、白豆蔻等以芳香醒脾化湿；若腰痛，肾气虚较重者，可加入菟丝子、覆盆子以补益肾气，收涩固精。

2.2 滋阴补肾 凉血止血用于肾阴亏虚，虚火灼络型慢性肾小球肾炎。症见：腰酸痛，头晕耳鸣，五心烦热，或手足心热，口干咽燥，或有遗精，滑精，或月经先期，尿色黄赤，或尿短涩，大便干，舌红少苔，脉弦细或细数。方用：侧柏叶炭20 g，山萸肉20 g，熟地黄20 g，小蓟20 g，白茅根50 g，仙鹤草20 g，藕节30 g，马齿苋50 g，生地黄20 g。方中生地黄、熟地黄滋阴补肾，山萸肉补肾涩精，共补肾阴不足之体；侧柏叶炭凉血止血，收涩脉络；小蓟、白茅根、藕节凉血止血、清热利湿而不伤阴；仙鹤草补虚，收涩止血而不留瘀；马齿苋凉血止血，清热解毒。全方滋阴补肾，于凉血止血、清热利湿解毒中治疗慢性肾炎血尿。尿中红细胞多者，可加旱莲草、茜草等。

2.3 补益脾肾 益气养血用于脾肾不足，气血亏虚型慢性肾小球肾炎。症见：面色萎黄，或淡白无华，倦怠乏力，少气懒言，腰脊酸痛，或浮肿，纳少脘胀，大便溏，尿频，或夜尿多，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉细弱。方用：山萸肉20 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，党参20 g，当归20 g，黄芪30 g，石苇30 g，丹参30 g，益母草30 g。方中党参、黄芪补气健脾，生地黄、熟地黄、山萸肉补肾涩精；黄芪配当归成当归补血汤之势，补气生血。一味丹参饮，功同四物汤，故丹参活血补血。石苇清热利湿，益母草活血利水，以防脾肾亏虚，运化失常而生湿浊瘀血之邪。全方补脾肾，生气血，治疗肾炎。若脾虚湿困，脘闷纳呆较重者，可加藿香、佩兰、苍术、厚朴化湿醒脾；脾虚便溏者，可加炒白扁豆、芡实以健脾渗湿；水肿明显者，可加车前子、猪苓，淡渗利水消肿。

2.4 滋阴益肾 清热利湿解毒用于肾阴亏虚，湿热下注型慢性肾小球肾炎。症见：腰酸痛，尿频，尿急，尿色黄赤，排尿灼热或疼痛，口中粘腻，或口苦，脘闷纳呆，大便干或黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。方用：山萸肉20 g，生地黄20 g，川木通20 g，栀子20 g，黄柏20 g，瞿麦20 g，败酱草20 g，金荞麦30 g，连翘50 g。方中生地黄、山萸肉滋阴益肾，涩精；川木通、栀子、黄柏、瞿麦，清热利湿，利小便，导湿热之邪从小便而出；败酱草、金荞麦、连翘清热解毒，以防浊毒伤肾。全方补肾阴而不恋邪，清热利湿解毒而不伤正。若肾阴虚较重者，可加重补肾阴用药，还可加枸杞子、地骨皮之类；若湿热重者，可加重清热利湿用药，如泽泻、萆薢、滑石、地肤子等；脘闷纳呆者，可加黄连、竹茹、半夏等。

2.5 滋养肝肾 潜阳熄风用于肝肾阴虚，阳亢风动型慢性肾小球肾炎。症见：两目干涩，或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，或手足心热，心烦易怒，口干咽燥或口苦，胁肋胀痛，腰脊酸痛，舌红少苔，脉细数，或弦细。方用：山药30 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，麦冬20 g，天冬20 g，天花粉20 g，玉竹20 g，刺蒺藜20 g，炒鸡内金30 g，沙苑子20 g。方中山药、生地黄、熟地黄滋阴补肾，肝肾同源，养肾即养肝；麦冬、天冬、天花粉、玉竹滋养肺胃之阴，使金水相生，泉源不竭；刺蒺藜熄风；沙苑子补肾涩精；炒鸡内金健运脾胃，兼以涩精。全方滋阴潜阳熄风，可治疗慢性肾炎高血压显著者。若两目干涩，或视物模糊者，可加枸杞子、菊花、青葙子以养肝明目；若五心烦热，或手足心热者，可加地骨皮、牡丹皮以清虚热，去血中伏火而通络；若心烦易怒、胁肋胀痛者，可加香附、郁金、延胡索、川楝子以疏肝理气解郁；若口苦可加柴胡、黄芩以清少阳郁火。

3 医案举例

3.1 脾肾亏虚夹湿热案患者白某，男，25岁。2013年8月17日初诊。患者3年前低烧，治疗中发现血尿至今。于北京航空总医院行肾穿刺病理活检诊断为膜性肾病。今日查尿常规示：潜血+3，尿蛋白：+2，RBC：2648.1/μl。现症：腰酸，食睡尚可，尿黄浊，大便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证属脾肾亏虚夹湿热，治以补肾健脾，清热利湿，活血通络。药用：山萸肉20 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，党参20 g，当归20 g，黄芪30 g，土茯苓100 g，石韦30 g，丹参30 g，益母草30 g，白术30 g，茯苓30 g，泽泻20 g，车前子20 g。

按：该患者脾气虚，肾阴虚，湿热下注，肾络瘀滞，故给予补肾健脾、清热利湿、活血通络汤药治疗。方中以黄芪、党参、当归补气健脾养血，生地黄、熟地黄、山萸肉滋阴补肾、收涩精气；土茯苓解毒除湿，消除尿蛋白；石苇清热利湿；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利湿，以祛除肾浊；丹参、益母草活血通络，利水，祛除肾络瘀滞。短期即使尿中红细胞显著减少。此方服用后症状明显减轻，守方加减续服半年，体检尿隐血未再出现。

3.2 肝脾肾亏虚兼下焦湿热案患者常某，男，31岁。2009年11月28日初诊。患者于2003年体检尿常规：尿蛋白+2，潜血+-。反复不愈。今日查尿常规示：尿蛋白+2，尿潜血+1，RBC 35.6/μl。肾穿刺活检结果示：IgA肾病。现症：腰酸，下肢无力，食欲尚可，睡眠一般，尿黄浊，大便时干。舌淡红，苔薄微黄，脉弦细。证属肝脾肾亏虚兼下焦湿热，治以补气健脾，滋补肝肾，清热利湿。药用：山萸肉20 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，石苇30 g，黄芪30 g，蝉蜕15 g，僵蚕20 g，白术30 g，马齿苋50 g，杜仲炭20 g，小蓟20 g，决明子20 g，天麻20 g。

按：该患者脾气不足，肝肾阴虚，兼下焦湿热，脾肾亏虚则腰酸乏力，肝肾同源，肾病日久，损伤肝阴，导致肝肾阴虚，肝阳上亢，故头晕，血压增高；湿热流注于下焦，故尿黄浊，大便时干。治疗当补气健脾，滋补肝肾，清热利湿。给予黄芪、白术补气健脾，以助运化；生地黄、熟地黄、山萸肉补肾涩精；石苇清热利湿，泻下焦湿热，马齿苋清热利湿解毒；僵蚕、蝉蜕入络搜风祛湿；杜仲炭、小蓟益肾止血，治疗血尿。决明子、天麻、钩藤潜阳熄风。随证加减，取效良好。此方服用后症状明显减轻，查尿常规已无隐血出现，守方加减续服1年，体检尿隐血未再出现。