少阳主骨 重在相火*

王芳芳 薛栋栋 杨 霞△

“少阳主骨”理论出自《黄帝内经》，近年来随着中医临床的不断深入验证，“少阳主骨”理论越来越得到医家的重视，对其机理的阐释亦不一而足。“少阳主骨”是“肾主骨”理论的有益补充，充分理解其机制，对于临床大有裨益，故笔者不揣鄙陋，将自己的认识分析如下，以就教于大方，开拓临床思维，提高临证能力。

1 目前“少阳主骨”之见

范薇等[1]总结“少阳主骨”源于足少阳之脉循行涉及全身绝大部分骨与关节，基于肝胆肾之荣养坚韧骨，少阳升发之气促进骨的生长发育和功能活动。胡悦等[2]解释“少阳有余，病筋痹胁满”，认为少阳者相火之气也，少阳之邪有余者，当病筋痹胁满。周震[3]总结足少阳胆经16穴中与筋骨相关的穴位有14穴。杨英昕等[4]认为足少阳主骨所生病侧重足少阳主筋伤，临床治疗软组织损伤会桴鼓相应。王进等[5]认为人体感受风寒湿外邪，停留半表半里，兼肝血不足、经脉不通，导致痹证，提出“和解少阳、养肝活血法”治疗类风湿关节炎疗效较好。王丽敏等[6]总结痹证辨证，邪客三阳，枢机不利，符合小柴胡汤证；少阳枢机不利，太阳营卫不合，符合柴胡桂枝汤证；少阳胆火内郁，阳明燥热里实，符合大柴胡汤证；热入少阳，心神逆乱，符合柴胡加龙骨牡蛎汤证。司誉豪等[7]将“少阳主骨”病之骨痿与现代骨质疏松症进行类比，用来指导骨质疏松症的治疗。

由此可见，对于“少阳主骨”机理的认识，大多学者都认为和足少阳胆经生理循行位置、少阳枢机功能不利、相火邪灼及肝胆功能对肾主骨功能的补充等方面有关。从《黄帝内经》中提到“少阳主骨”的条文来看，主要集中在以下几条。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”《素问·厥论》言: “少阳厥逆，机关不利，机关不利者， 腰不可以行，项不可以顾。”而《灵枢·终始》和《素问 ·诊要经终论》均道: “少阳终者，耳聋，百节皆纵。”《灵枢·根结》说：“少阳为枢……枢折，即骨繇而不安于地。故骨繇者取之少阳，视有余不足。骨繇者，节缓而不收也，所谓骨繇者摇故也，当穷其本也。”从这几个条文中，可以看出“少阳主骨”之病主要集中在关节的疼痛、活动不利上，而其中活动不利又包括两方面，一是腰项难以转侧，关节收引而僵直；一是关节弛缓而摇动，难以稳固。笔者认为，这些关节症状的出现，主要和少阳相火有关，即“少阳主骨”是从相火主骨而来。

2 “少阳主骨”重在相火

“相火”一词， 首见于《素问·天元纪大论》言：“君火以明，相火以位”，君、相火是人体内存在的两种生理之“火”，其功能各有不同。君火烛明堂，是人体精气神的总象，而相火守位，是温煦脏腑，保证身体机能正常运行的内在动力。宋、金时代医家对相火的论述较多，陈无铎在《三因极一病证方论·君火论》中说：“五行各一，唯火有二者，乃君相之不同，相火则丽于五行，人之日用者是也”；而相火之行，寄于胆腑，而藏于肾，升降出入于三焦也。《四圣心源》言：“暑者，少阳相火之所化也。在天为暑，在地为火，在人为三焦。手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火。”李时珍言：“三焦者,元气之别使。命门者,三焦之本原。盖一原一委也……下通二肾,上通心肺,贯属于脑。为生命之原,相火之主,精气之府。人物皆有之,生人生物,皆由此处”。徐灵胎在《医学源流论·君火相火论》中也明确指出：“肾火守于下,心火守于上,而三焦为火之道路能引二火相交。”

相火行于三焦，而受气于胆。相火之行，随三焦、胆之气而升降，期间亦受肝、肺及脾胃之气的影响。相火运行规律，笔者以为，以《圆运动的古中医学》中轴轮理论论述最为贴切：轴则旋转于内，轮则升降于外，轴轮理论认为脾胃居于中，为轴；肝、胆、心、小肠、肺、大肠、肾、膀胱、心包、三焦位居四维，为轮。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜敛降；肺位于右，宜沉降；肾位于下，宜上承。此外，相表里之脏腑亦分升降，胆居于东方，位于右，主潜降；肝居于东方，位于左，主升泄；其余相表里脏腑亦是如此[8]。相火在脏腑的轴轮运动之间升降，无形无象，却又无处不在。正如朱丹溪所言：“生于虚无，守位禀命，因其动而可见”。

《素问·六微旨大论》言：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已，非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”朱丹溪云：“凡动皆属火”。相火温煦脏腑，促进脏腑的有序运行，是中医理论中生命之根本，但在各种因素影响下，相火常运行失常而为病，就前述“少阳主骨”之骨关节疼痛、活动不利来讲，笔者认为，主要和相火失常、不循其位而行有关。

2.1 相火失位滑伯仁曰: “相火一扰，能为百病”。相火在其位，正常循行，可温润机体内脏，熏蒸濡养经脉、器官、肢节等。若经络不通、外邪内阻、少阳不利、肾虚失纳等，则相火失位，不能正常升发、通行，百病丛生。相火失位之机统而言之，可总结为两个方面，一为亢盛，一为不足。

2.1.1 相火亢盛《景岳全书》云: “夫相火者，水中之火也。静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷，而涸泽燎原无所不至”。相火不安其位而妄行，呈现一种病态亢盛状态，这和脏腑功能失调、五志不和、经络气机阻滞等均有关。相火妄行，以火性炎上为主要表现，可出现不同部位的火热症状。相火引动肝火，上扰清窍，则窍络受阻，出现头目不清、口苦咽干等症状，甚则四肢震颤、舌謇语涩，口眼歪斜、半身不遂、眩晕跌仆、或有吐衄便血等[9]。相火引动心火，则心烦易怒，惊悸不宁；相火引动胃火，胃失和降，则胃中嘈杂、泛酸、腹胀等；相火燔肺，则咳嗽、喘息，肺之宣降功能失常。相火上炎，肾水难以收摄，则肾水寒冷。《四圣心源》云：“相火升于手而降于足。少阳之火降，水得此火，而后通调。”相火上炎，下则易出现遗溺或者癃闭。肾中水火不济，失于濡润温煦，则骨髓难充，而髓海失养。《素问·痿论》云：“骨痿者，生于大热也”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。肾为水脏，肾阳后天之充，来自少阳相火，相火不入肾水而蒸腾，煎灼骨髓，可引发骨痿，骨骼失于刚强支撑，则可出现“骨繇而不安于地”也。

2.1.2 相火不足相火是生命的本源。刘河间《保命集》说：“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此，故七节之旁有小心，是命相火也”。张洁古在《脏腑标本寒热虚实用药式》中云：“命门为相火之源”。张景岳《类经·运气》说：“相火居下， 为原泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉”。清代赵献可《相火龙雷论》认为，相火是水中之火，是龙雷之火，寄于肝肾之间。故先贤医家多认为，相火生于少阳，而居于肾中，是肾行使职能的主要工具。相火不足，则肾之推动、温煦之力不足，而其生精之力乏源。肾中之精，来自于先天和后天，后天摄入之精微物质，在肾的气化作用下内化为精，肾中相火不足，气化不利，则肾精化生不足而骨骼失养。而相火不足，温煦不力亦可生寒，寒主收引疼痛，故可出现全身诸节疼痛之症，而关节亦难以屈伸转侧。正如《素问·厥论》所言：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”如若少阳之气终，手少阳不升而足少阳不降，则全身脏腑之气不和，人体之升降出入气机失常，各个关节无所规律驱动而“百节纵缓”，难以为用。所以骨之为用，除了和肾关系密切，和少阳关系也很密切，一个主先天之火，一个充后天之火，随着年岁增加，先天元阳损耗加重，后天的补充就显得尤为重要，而少阳不利，相火失位就难堪其大任，故而在骨病的治疗中，应重视少阳，而治疗少阳的药物，主要是以小柴胡为代表。

3 小柴胡汤治疗骨病分析

3.1 小柴胡汤认识源流小柴胡汤出自《伤寒论》，是治疗邪入少阳的代表方剂，之后医家在临床上多有发展，小柴胡汤的应用范围逐步扩大。古今医家对小柴胡功效的认识,可以分为主治少阳胆经病证、主治少阳表里之半、主治少阳三焦膜原、疏利手足两经气机、通治多经多脏、泛调杂治诸气等各种学说,按照时间顺序归纳,医家对小柴胡汤功效的认识大概经历了从和解少阳、半表半里之邪到疏利经腑、转运少阳枢机,透邪于外这样一个认识过程,而其中,小柴胡汤和解少阳基础上可兼理多经多脏的功能,为多数人所认可。现代《伤寒论》大家刘渡舟教授指出，“小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无苓术而能利水,无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈”。笔者认为小柴胡汤这种治疗广泛的基础正是在于对相火正常升发、运行的维护上。

3.2 小柴胡汤通调相火气机小柴胡汤中柴胡可和解表里、疏肝升阳，《神农本草经》言：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”柴胡既可入肝胆抑妄行之相火，又可消结气、饮食积聚，降上逆之胃气，以助相火之降，作用于五行的东方；半夏降气化痰止呕，《汤液本草》言：“入足阳明、太阴、少阳经。”半夏辛温苦降，同时敛降肺、胃及少阳之气，作用于五行的西方；黄芩清热降火，《本草纲目》言其：“入手少阴、阳明，手足太阴、少阳六经。”黄芩可清此六经之妄行之相火，清中有降，作用于五行的南方和西方；人参益气，《神农本草经》言：“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”相火妄行之处为邪，而不到之处则虚，脏腑气虚则气机亦难以通利，故而方中用人参补虚，生姜、大枣、甘草固护中州，全方清中有补、升中有降，使相火运行道路通畅、升降有序，则相火循其道而尽其用，肾中阴阳调和，而骨得坚实充养。

3.3 现代临床研究在现代临床研究中，汤昌华等[10]在以“少阳为枢”的中医理论基础上，通过疏解少阳经的推拿手法来治疗 30例神经根型颈椎病，结果表明较颈椎病常规推拿手法疗效好。扶世杰等[11]将符合标准的膝骨性关节炎合并原发骨质疏松症患者60例，随机分为研究组和对照组各30例。研究组采用中医和解少阳治疗，方剂为柴胡桂枝汤加减；对照组服用盐酸氨基葡萄糖胶囊+阿仑膦酸钠片治疗。对患者血清中细胞因子含量的改变，膝关节功能改善情况评价。研究组与对照组均能够降低血清中白介素1、肿瘤坏死因子-a的含量，改善膝关节功能。崔世奎[12]将106例膝骨关节炎患者随机分为治疗组与对照组，治疗组给以柴胡健骨汤(小柴胡汤加减)口服，对照组给予盐酸氨基葡萄糖口服，比较2组患者疼痛VAS评分、Lequesne膝关节功能评分及不良反应的发生情况。结果治疗后2组患者各项疗效指标均较治疗前有明显改善(P<0.05)，治疗组各项疗效指标均优于对照组(P<0.01)，2组均无严重不良反应发生。

故而笔者认为，少阳主骨其主要机制在于相火对肾气的维系、培护，从而对骨起到生发、温煦和固护作用，而小柴胡汤全方之用，疏通气机，补相火之虚而清妄行之炎，是通调相火运行的主要方剂，也是“少阳主骨”理论临床应用中的主要方剂，“少阳主骨”与“肾主骨”理论同源而二歧，共为临床骨病治疗的理论支柱。