全国名老中医赵文霞教授诊治肝性脑病的经验总结*

张小瑞 赵文霞

肝性脑病(hepatic encepHalopathy，HE)是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，以中枢神经系统功能失调为主的综合征，主要表现为人格改变、行为异常，严重者可出现意识障碍、昏迷，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一[1]。 肝性脑病可归属于中医学“昏蒙”“闭证”“郁冒”“谵妄”“癫狂”等范畴[2]，赵教授认为其病机为湿热疫毒之邪入侵人体,蕴结肝胆，肝失舒畅，脾失健运，肠道传导失常，毒浊停留于肠腑，瘀滞日久化热，热毒上扰元神所致。病位在心脑，与肝脾肾大肠有关，其病情危重，死亡率高，预后极差。西医治疗以祛除诱因、降血氨、酸化肠道为治疗原则[3]，赵文霞教授运用中医中药及中药保留灌肠、中医针刺治疗肝性脑病取得了良好的临床疗效，现总结如下。

1 辨证论治“痰湿瘀热”

肝性脑病的病因主要有情志失调、饮食不节、嗜食肥甘厚腻之品、湿热内生、感染湿热疫毒之邪，病机为湿热疫毒之邪入侵人体,蕴结肝胆，肝失舒畅，脾失健运，肠道传导失常，毒浊停留于肠腑，瘀滞日久化热，热毒上扰元神所致。脾失健运，痰湿内生，肝气郁滞则瘀血内停，痰湿血瘀日久化热，热扰心神，而致肝性脑病发生，故“痰湿瘀热”是肝性脑病的病理因素，中医治疗肝性脑病需辨证论治“痰湿瘀热”，辨证属痰湿蕴结、蒙蔽心神证，患者表现为神志昏蒙，纳呆呕恶，四肢困重，胸脘痞闷，面色晦暗，舌质暗红，舌苔白厚腻，脉濡滑，治疗选用苏合香丸合菖蒲郁金汤加减以化湿除浊、涤痰开窍，赵教授常应用苏合香、安息香、麝香、冰片、香附、丁香、青木香、沉香、檀香、水牛角、白术、石菖蒲、郁金；辨证属热毒炽盛、热扰神明证，患者出现神志昏迷，不省人事，或躁动不安，黄疸鲜明，神昏谵语，腹胀便秘，小便闭，舌质红绛，苔黄，脉弦数等症状时，选用安宫牛黄丸、紫雪丹加减以清热解毒、开窍醒神。赵教授常用牛黄、水牛角、麝香、珍珠、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片以清热解毒、镇惊开窍治疗。现代药理学研究结果显示，安宫牛黄丸具有解热、镇静、抗惊厥、保护脑组织、保肝、抗炎、消肿、降血压等多种功效，同时能保护细菌内毒素性脑损伤[4]。患者痰湿、湿热常合并血瘀，表现为面目青黑、赤丝血缕、腹痛固定不移，夜间明显，口干不欲饮，舌质暗，舌下脉络曲张，治疗以活血化瘀，常应用赤芍、牡丹皮、三七粉、泽兰、丹参、檀香以活血化瘀治疗。

2 “清上通下” 擅长通腑开窍

《医学入门·脏腑》论述“肝与大肠相通”[5]。五脏中唯有足厥阴肝经上达巅顶并入于脑。所以“腑气不通，浊气上攻，蒙闭脑窍”，故而出现谵妄、昏厥、癫狂等症状。赵教授认为,肝性脑病的发生与饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，饮食积滞，蕴结肠腑，积而化热，热扰心神所致，故主张应用清上通下理论，通过通腑以消除积滞，祛除内热，达到醒脑开窍的目的，这与西医的肠源性内毒素血症及血氨经肠道吸收增多的机理相符合，通过通腑泄下，能减少肠源性内毒素及血氨的吸收，促进血氨排泄，以改善肝性脑病的症状[6]。赵教授擅长应用清上通下法，常应用三承气汤类、大柴胡汤以通腑开窍，如患者腹胀便秘，口干，舌红，苔黄腻，脉滑数，可应用大承气汤，常应用大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、莱菔子以清热通腑，泻火解毒；如患者肝胆湿热证明显，表现为胁痛、口苦、头晕、腹胀便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑，治疗应用大柴胡汤，如大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、柴胡以清利肝胆湿热、通腑泄下；赵教授擅长应用大黄以治疗肝性脑病，大黄味苦性寒,具有清热通下、泻火解毒、化瘀止血之功效,有保护肝脏,减少肠源性内毒素吸收,改善胆肠循环，促进胆红素代谢的作用[7]，临床应用中注意不可泻之太过，应使其大便日行二三次,稀而不溏。

3 毒邪理论 辨证热毒、湿毒、瘀毒

赵教授认为肝性脑病的发生与毒邪致病有关，一方面是感染湿热疫毒之邪，为外毒；一方面是肠源性内毒素血症、肠道血氨吸收，是内毒，毒邪与患者病理因素相结合，又分为热毒、湿毒、瘀毒，热毒患者表现为神志不清、神昏谵语、黄疸鲜明、口干、便秘、舌红苔黄、脉数，治疗以清热解毒，醒脑开窍，常应用安宫牛黄丸加减，加用栀子、黄连、黄芩、水牛角以清热解毒，若湿毒偏盛，表现为神志昏蒙、纳呆、脘腹痞闷、舌质淡红、苔白厚腻、脉弦滑，治疗以化湿解毒为主，可应用健脾化湿、清热化湿、芳香化湿、温中化湿、淡渗利湿，常应用苍术、白术、薏苡仁、豆蔻、茯苓、陈皮、砂仁以健脾化湿，如偏湿热，则应用藿香、佩兰等以清热化湿，如合并有腹水、下肢水肿，可用淡渗利湿，如泽泻、猪苓、大腹皮等，如寒湿明显，可加干姜、炮附片以温阳化湿。若瘀毒较盛,表现为面色晦暗、赤丝血缕、舌质暗、舌下脉络曲张，治疗以活血化瘀解毒，则选用丹参、三七、赤芍、牡丹皮等以凉血和血解毒。

4 辨别虚实阴阳

患者肝性脑病治疗需辨别虚实阴阳，初病多以邪实为主，治疗当以祛邪为主，后期以正虚为主，治疗当以扶正为主。患者肝病日久，损伤肝肾，损及阴阳，或素体阴虚或阳虚，可导致肝肾阴虚证、脾肾阳虚证；患者表现为神志昏迷、呼之不应、纳差乏力、气息低微、面色苍白、四肢厥冷、汗出肢冷、二便失禁、舌质淡、无苔、脉微欲绝等症状时，辨证为脾肾阳虚证，治疗以温补脾肾，回阳固脱，方用参附汤加减；患者表现为神志不清、躁动谵语、口干目涩、腰膝酸软、舌干红或绛、苔少或光剥、脉细数等症状时，辨证为肝肾阴虚证，治疗以滋补肝肾，选用六味地黄汤加减。对于合并有肝性脊髓病患者，表现为四肢无力、行走困难。赵教授认为肝性脊髓病发生多与肝肾有关，肝主筋，肾主骨，多应用滋补肝肾、舒筋通络为治则，常应用桑寄生、杜仲、女贞子、旱莲草、牛膝以滋补肝肾，强筋骨治疗。钱英教授[8]认为此病乃劳伤虚损至督脉失荣, 治以补益肝肾、活血通络, 方以地黄饮子加减，资料显示此方可显著改善肝肾亏虚型肝性脊髓病患者临床症状, 提高患者生活质量[9]。

5 重视中医外治疗法

赵教授常应用中药保留灌肠以通腑开窍，常应用大承气汤，如大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、石菖蒲、郁金以保留灌肠以通腑泄浊，使大便保持一日2～3次，稀糊状软便。马羽萍等[10]用中药大黄、金银花、蒲公英、白头翁、枳实、厚朴、当归、赤芍等中药灌肠的方法治疗肝病合并内毒素血症40例，用复方中药解毒灌肠液干预肝硬化家兔内毒素血症，均提示可明显降低内毒素水平，提高生存率。现代研究表明，中药保留灌肠可促排便，促进肠源性内毒素排出，降低血氨水平，促进胆红素代谢，缩短昏迷时间[11，12]。

另外，可应用中医针刺治疗以醒脑开窍，肝性脑病患者昏迷时可选取合谷、内关、外关、水沟、十宣、涌泉穴；烦躁不安时可针刺神阙、神门等穴，均采用泻法治疗[13]。其中人中属督脉穴，督脉络脑，取之有开窍醒神之功[14]；涌泉可激发肾经之气，最能醒神开窍；神门为手少阴心经之原穴，内关为手厥阴心包经之络穴，两穴相配可调理心气，安神除烦；十宣穴为阴阳经交接之处，与合谷相配，调节阴阳平衡。肝性脑病患者恢复期以虚证为主，治疗宜选用关元、气海、神阙、三阴交、足三里等穴位艾灸以温中补虚，固本培元。现代研究表明，人中透刺龈交穴联合西药治疗可以明显缩短肝性脑病患者清醒时间，改善血氨水平，改善患者的生活质量，为治疗肝性脑病提供了有效的治疗方法[15]。

6 验案举隅

患者马某某，男，62岁，因“反应迟钝伴乏力11 h，加重2 h”为主诉于2019年7月12日入院。患者2 h前无明显诱因出现反应迟纯伴乏力，后出现昏迷，呼之不应，家属给予白醋灌肠后无明显改善，为正规治疗急来我院。门诊以“肝炎后肝硬化乙型失代偿期、肝性脑病”收入我科。入院症见:神志不清，呼之不应，精神差，纳差，尿黄，腹胀，大便色黄干结，2～3日一次。既往史:既往有乙肝后肝硬化多年，平素口服恩替卡韦片抗病毒治疗，既往有糖尿病史，现皮下注射胰岛素，2018年8月行肝内门体分流术，术后反复发作肝性脑病。查体：舌红，苔少，脉弦细；神志不清，精神差，呼之不应，双下肢肌力高，肌张力亢进，右侧巴氏征阳性，腹部平软，腹壁静脉无曲张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查:上腹部CT平扫+增强结果示：肝右后叶占位性病变，考虑肝癌可能性大，肝硬化，脾大，肝内多发小囊肿，胆囊未见显示，脾门区及腹主动脉旁可见金属致密影及放射状伪影存在，下腔静脉走形区高密度影，考虑TIPS术后改变，肝内钙化灶。2019年7月12日查血常规：白细胞2.28×109/L,红细胞3.64×1012/L,血红蛋白浓度90 g/L，血小板99×109/L；凝血功能：凝血酶原时间14.8 s，国际标准化比值:1∶261、凝血酶原百分比活动度64.1%，血氨498 μmol/L，血葡萄糖16.2 mmol/L，钠132.8 mmol/L，肝功能：总蛋白54.4 g/L，白蛋白30.6 g/L，总胆红素22.3 μmol/L，直接胆红素10.7 μmol/L，甲胎蛋白532.11 ng/ml。西医诊断：①肝性脑病IV期；②肝炎后肝硬化乙型失代偿期，活动性child分级B级；③肝性脊髓病；④原发性肝癌；⑤肝内门体分流术后。西医治疗给予门冬氨酸鸟氨酸针降血氨，乳果糖口服及白醋灌肠。中医辨证为肝厥，肝肾阴虚证，治疗以滋补肝肾、醒脑开窍治疗，方药如下：桑寄生15 g，牛膝15 g，杜仲15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，泽兰15 g，鸡血藤20 g，垂盆草20 g，柴胡6 g，当归12 g，白芍15 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，乌梅10 g，枳实15 g，大黄6 g，郁金15 g，木瓜15 g，甘草9 g。水煎服，日1剂。并配合中药保留灌肠，方用大黄15 g，芒硝20 g，枳实 20 g，厚朴20 g，石菖蒲15 g，郁金15 g。以通腑开窍治疗，后患者意识转清，计算力及定向力可，复查血氨下降，双下肢肌力较前好转。9月2日复查血氨38.1 μmol/L；复查肝功能：总蛋白62.1 g/L，白蛋白36.1 g/L、总胆红素25.9 μmol/L，直接胆红素10.6 μmol/L。出院后仍续服本方。后患者意识清楚，未再反复发作肝性脑病。

按：本患者TIPS术后，血氨不经过肝脏解毒，直接进入血脑屏障，导致肝性脑病发生，肝病日久，导致肝阴不足，肝肾同源，肝肾阴虚，阴虚火旺，上扰心神，而致昏迷。治疗重视滋补肝肾，醒脑开窍，方中应用桑寄生、杜仲、女贞子、旱莲草以滋补肝肾，大黄、枳实、当归通腑泄浊，加石菖蒲、郁金以醒脑开窍，牛膝补肝肾、强腰膝，为防止滋阴药物滋腻肝气，加柴胡、白芍以疏肝理气，患者下肢活动不利，加鸡血藤以补血、活血通络治疗，久病多瘀，加泽兰以活血化瘀，木瓜舒筋活络，配合中药保留灌肠以通腑开窍，能有效降低血氨水平，改善患者肝性脑病症状。