曹玉净教授治疗老年人Colles骨折经验浅析*

刘 超 曹玉净 李 扬 王苗苗

Colles骨折约占全身骨折的17%，多见于老年人，尤以绝经期后女性为多[1]。Colles骨折具备远折端向背侧移位，骨折处向掌侧成角，手腕部呈“餐叉样”畸形的特点[2]；其病因主要是跌倒时手掌撑地向上传导的间接暴力。由于老年人下肢功能退化、站立及行走不稳，极易发生摔倒，进而导致骨折；对于老年人若存在骨质疏松则发生概率将显著增大。如治疗不当，会出现腕关节畸形、关节僵硬、创伤性关节炎等后遗症，严重影响腕关节功能，降低患者的生活质量。中医正骨对于大部分此类骨折具有很大优势，且操作简单，疗效确切[3]。曹玉净教授长期从事中医骨伤科学教学、临床、科研等工作，在治疗桡骨远端骨折方面经验丰富，笔者通过长期跟师学习、整理、综合、分析，现从辨治思想、手法整复、中药治疗及功能锻炼4个方面对曹玉净教授治疗老年人Colles骨折的临床经验进行浅析。

1 辨治思想

1.1 整体观念 气血为先曹玉净教授认为骨折虽发生在局部，但和整体的生理病理关系密切。《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”强调了局部与整体的联系，骨折的同时，局部经络亦受损伤，致使气血交换受阻，流通不畅，进而影响脏腑的功能。气血是人体之根本，生命活动之总纲[4]。伤科疾病中，气血理论贯穿始终，其核心就是要保持气血平衡；若气血调和，则使阳气温煦，阴精滋润，阴阳协调，方能骨接筋续；若气血失和，则百病丛生。创伤首犯气血，气血乱则疾病生，气无形，气伤则作痛，血有形，血伤则作肿，气血俱伤则肿痛并见。气和血生理上互根互用，病理上也相互影响，气伤能致血伤，血伤也能伤气。外伤筋骨，必致脉络损伤，气血瘀而不畅，无法荣养脏腑，滑利关节。所以临床中应气血并治，治气必治血，治血必治气，方能达到较好的临床疗效。

1.2 筋骨并重 调理脏腑曹玉净教授认为筋骨是一个运动的系统，骨为立身之干，筋能带动骨进行运动。骨通过筋的连接成为一体，肌肉又是骨的主要血供来源，而骨又为筋提供了附着点和着力点。病理上骨断必然伴随筋伤，反之筋伤亦能损骨，因此筋劲刚韧，能约束骨骼，若筋肉痿弱，则骨亦受损，此二者关系密切[5]，在诊治疾病时要重视筋与骨的关系，二者兼顾，方能事半功倍。筋骨强弱与否，根在肝肾，肾主骨、肝主筋，只有肝血充沛，肾精饱满，才能筋韧骨坚。肝肾之精血主要由水谷之精所化，脾主运化，化生水谷之精，以滋肝肾，因此肝、脾、肾三脏生理相关、关系密切，在诊疗过程中要重视调养肝脾肾。

1.3 分期论治 动静结合曹玉净教授认为骨折的生物学修复过程极其复杂，受很多因素的影响[6]。骨折的治疗并非是一种手段总揽全程，定是多种方法共施，内外兼顾，分期论治。前期主要是将骨折端整复固定，防止移位，为骨续筋复创造一个适宜环境；中期骨折端骨质相接，但不坚韧，此期应适当功能锻炼促进骨细胞生长，且缓解因长期固定导致的关节僵硬，肌肉萎缩；后期骨折端骨质连接坚硬，可承受一定应力，但长期固定常导致肌肉萎缩，关节活动不利，腕关节功能受限，应当加强功能锻炼，促进恢复。整复和固定是运动的前提，及时恰当的练功又能促进骨折愈合和肢体功能恢复，二者动静结合，更利于患者的康复。

2 骨折复位 夹板固定

曹玉净教授认为骨折复位是保守治疗的前提，直接影响治疗效果；整复目的是将骨折端进行有效的复位，且此过程越早越好，定期复查X线，2周内的新鲜骨折复位后再移位者，仍可再次行手法复位[7,8]。清·吴谦《医宗金鉴》曰：“必先知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。整复前要仔细阅X线片，查看畸形、肿胀情况，触摸患处异常活动等，做到四诊合参，手摸心会，切不可盲目施术，增加不必要的风险。施术前先与患者及其家属充分沟通并取得配合，备好所需物品，患者常取坐位，卧位亦可，患肢肘关节屈曲90°，保持肩外展，前臂稍内旋，手背朝上，一助手把持患肢前臂近段，术者两手拇指按于腕背侧骨折处，余双手四指分别握持腕掌侧骨折处，两拇指摸清骨折端移位情况，并用拇指将其叩紧，2人同时进行相反轴向牵引3～5 min，先纠正嵌插移位，恢复肢体长度[9]，然后使远折端向掌侧反折，双手拇指将骨折远端向下按压，余四指将骨折近端向上端提，并迅速在牵引下使腕关节掌屈、尺偏，使骨折复位。对于粉碎性骨折，存在游离骨块者，可用拇指适当按压，对骨折处进行塑形。复位成功后将掌、背、桡、尺处四块夹板固定，先在远折端背侧和近折端掌侧分别放置一平垫，然后放置夹板，夹板的近端应至前臂中上1/3处，远端应超过腕关节，以限制腕关节的桡偏和背伸活动，绷带捆绑松紧适宜；最后将患肢屈肘旋前中立位悬挂于胸前，固定时间通常为4～6周。复位固定后应动态察看手部血循，随时调整夹板松紧度，并保持好固定体位，定期复查X线，预防骨折端再移位。

3 中药治疗

曹玉净教授认为中药治疗骨折极具优势，不仅能够促进骨折愈合，还能有效减少并发症。中药治疗可分为内治和外治两方面，内治法是利用骨折三期辨证理论根据骨折在不同阶段的病理特点进行辨证、立法、用药，三期辨证无绝对的时间限制，临床治疗过程中要根据患者年龄、体质、损伤程度和临床症状辨证施治。早期由于骨断筋伤，脉络受损，气阻为滞，血凝成瘀，当以活血化瘀、行气止痛为治则，用“破”法以去邪实为主，方用桃红四物汤加减。中期患处肿痛虽有好转，但瘀血未尽，气血仍虚，此阶段虚瘀并存，若续用攻破之药则恐伤正气，当以“和”法解之，治宜补气血，调营卫，接骨续筋，消肿止痛，方用和营止痛汤加减。后期因长期制动，加之老年人素体亏虚，损伤日久，故正气多不足，气血运行不利，易再生瘀滞，治宜补气养血，健脾固肾，强筋壮骨、通利关节为主，方用八珍汤加减。外治法是在患处局部外用药物治疗，其理论与内治法一致，均须分期论治。一般初期多用药膏、膏药或喷剂进行贴敷或涂擦，后期多采用药物熏洗、热敷等。内服和外用均是治疗骨折的重要方法，临床中常内、外治法相结合，疗效更为显著。

4 功能锻炼

曹玉净教授认为功能恢复是骨伤疾病治疗过程中的重要环节，早一天练功，早一天恢复。早期(1～3周)阶段患处局部疼痛肿胀明显，断端不稳定，软组织损伤也需要修复，此期锻炼不能妨碍局部固定，仅练习提肩、握拳活动，用力不应过大，目的是舒缩肌肉，加速血运，加强组织代谢，改善患处症状。中期(3～5周)阶段疼痛肿胀较前减轻，软组织损伤较前会有所修复，内外骨痂已初步形成，骨折端相对稳定，此期练功可适当用力握拳，目的是锻炼肌肉力量，要特别注意练习提肩活动，防止因上肢悬吊固定造成肩关节粘连。后期(5～8周)阶段局部软组织损伤已基本修复，骨折部位已有足够强度骨痂，骨折端已相当稳定，根据复查结果适时解除外固定；此期除用力握拳外，还可做自主性腕关节屈伸活动，主要目的是恢复其固有生理功能，提升肌肉力量，防止出现关节僵硬；此时还可配合手法按摩及中药外用熏洗等方法帮助锻炼。如果患肢腕部活动功能较差，可以配合器械进行康复锻炼。功能锻炼必须贯彻骨折治疗的始终，需要患者自觉主动练习，力量由小到大，频次从少到多，方式从简至繁，稳中求进，沉稳缓行，持之以恒。